DRGs背景下住院病案首頁信息存在的問題及對策

王洪濤，王偉平

（天津醫科大學腫瘤醫院醫務處/國家腫瘤臨床醫學研究中心/天津市腫瘤防治重點實驗室，天津 300060）

DRGs（Diagnosis Related Groups）按疾病診斷相關分組，是指綜合考慮疾病的復雜性和嚴重程度以及治療該種疾病所需要消耗的醫療資源，使該種病例保持資源同質和臨床同質。DRGs的數據來源為住院病案首頁信息，病案首頁信息的質量會影響DRGs計算結果的準確性和真實性，同時也是醫院管理和做出決策的重要依據[1]。目前，我國已經逐漸在公立醫院績效考核、重點專科建設項目評價、三甲醫院評審核等過程中運用DRGs方式，引起了對住院病案首頁信息質量的重視。因此，本文將圍繞DRGs形式下住院病案首頁信息面臨的問題和解決辦法進行討論分析，現整理如下。

1 DRGs形式下住院病案首頁信息現狀分析和面臨的問題

1.1 DRGs形式下住院病案首頁信息現狀分析

由于部分醫務工作者對于病案首頁信息數據不重視，編碼人員能力不足等原因，導致住院病案首頁信息填寫不規范，數據缺乏準確性和真實性[2]。隨著信息技術的發展，病案首頁數據信息成為醫院的管理和工作質量監督方面的重要依據，傳統的衛生統計報表已不能滿足要求。隨著電子病歷逐漸普及，除歸檔后病案首頁編碼人員人工編碼的傳統模式外，病案首頁在線編碼也在大部分醫療機構逐步應用，可根據電子病歷中患者血型信息、手術信息、用藥信息等內容進行自動存儲、篩選、提取、集成住院病案首頁信息，提高了首頁信息數據的準確性和規范性，并且可在醫院的各個科室運用，具有便利性與共享性[3]。

1.2 DRGs形式下住院病案首頁信息面臨的問題

DRGs形式下住院病案首頁信息已得到一定的發展應用，但目前還存在多種問題，影響住院病案首頁信息的質量。在首頁信息中對于一些項目的定義沒有明確，在信息填寫時醫務人員容易模糊概念，影響數據的準確性。手術信息中一些手術操作方法沒有規范的術語或者對于同一操作有多個名稱，給信息檢索帶來不便。此外，使用的數據字典標準與國家標準不一致、疾病診斷或手術操作填寫不規范、各系統間接口標準不統一等，使病案首頁信息的共享性和準確性降低。

2 DRGs形式下住院病案首頁信息質量解決辦法

2.1 統一標準并創建信息質量監管機制

對住院病案首頁信息的各項目制定統一標準和明確定義，補充某些關鍵詞，盡可能使用國家標準，對于具體的手術診斷和操作制定相關的具體內容和編碼要求，并按規定制定統一的名詞術語和編碼。可結合國家的管理要求，制定有關的住院病案首頁信息管理責任制，使數據來源可追溯，從而保證信息的質量，同時對首頁病案信息的項目進行分類管理，使管理專業化。

2.2 信息創建規范化并提升專業工作人員實力

應保證病案首頁信息創建的規范化，盡可能減少人工錄入，對信息的傳輸和引用盡可能采取自動化處理，加強數據邏輯校驗審核，預防數據錯誤。由于住院病案首頁信息可通過各個科室的電子病歷自動集成，因此，需要加強各科室對于信息數據的重視，可按專科分類開展病案首頁專項培訓活動，提高醫務人員自身能力，并將病案首頁質量與醫師及科室考核相掛鉤。

3 結 論

DRGs形式下住院病案首頁信息是分析和監管醫院醫療質量的數據來源，同時也是評價醫院臨床能力的主要依據。目前，我國在DRGs形式下住院病案首頁信息建設方面已經取得了很大進展，病案首頁信息的質量是保證醫療質量分析結果客觀、公正、準確的關鍵[4]。但DRGs形式下住院病案首頁信息還存在一定的問題，某些項目信息沒有具體定義，信息填報不規范，使DRGs形式下住院病案首頁信息的應用存在一定的局限性。針對這些問題，可制定統一的標準，對手術信息進行規范化和統一編碼，并提升醫務人員及編碼人員的專業技能，建立病案首頁信息質量預警監測管理系統，使首頁信息規范、準確。

綜上所述，DRGs形式下住院病案首頁信息應保證其準確性和規范性，建立完善的信息質量監管體系，加強醫務人員與編碼人員的綜合素質，完善獎懲機制，為醫院評估醫療質量提供可靠的數據信息，全面提高醫療質量。