電子病案質量管理方法實踐分析

王萊

摘 要：電子病案主要指的是將以往所運用的紙質病案轉化為電子病案，利用電子設備來記錄患者的相關信息，其能夠作為開展醫療活動的重要載體，可體現出醫院的管理質量以及技術水平等方面的情況，也為現代醫院病案信息化發展的一種重要趨勢。而若想保障電子病案的質量，那么則需積極探析良好的管理方法，從而避免管理期間問題的出現。基于此，本文以電子病案所具備的優勢分析為出發點，而后探討了電子病案所存在的問題，最后對電子病案質量管理方法進行了一定探究。

關鍵詞：電子病案;質量管理;方法;實踐;分析

DOI：10.12249/j.issn.1005-4669.2020.25.108

在醫院的電子病案系統之中，涵蓋醫務處控制臺、醫生工作站以及護理工作站等，現如今，電子病案系統已獲得了不斷的發展和完善，且在醫院之中獲得了廣泛的應用，但不可否認的是，在應用的過程中也暴露出了許多問題，因而則會影響到電子病案系統的運用效果，也會在一定程度上影響到醫院的正常運作，所以針對電子病案所存在的問題，還應探析良好的電子病案質量管理方法，以便做到及時解決問題，從而提高電子病案質量。

1 電子病案所具備的優勢

以電子病案所具備的優勢來說，主要包括以下內容：第一，資源共享，提升工作效率。患者的各項信息，科室醫生及護士工作站等部門之間均能夠共享資源，同時進行病案資料的搜索，還利于防范產生差錯問題，切實提升病案資源的運用率。另外，還能夠借助于病史模塊以及編輯工具等來更為高效性地查閱診療資料，這也利于提升病案書寫的效率，降低相關人員的日常工作量[1]。第二，報警提示。在錄入醫囑的過程中，在藥物配伍禁忌、重復用藥以及藥物過敏等方面均能夠進行報警提示，這樣則利于降低醫療差錯問題的出現概率，并且在模板之中對于藥物查詢系統以及經典方藥內容也予以了錄入，這也能夠為處方查詢提供重要的保障。第三，數據準確。質控辦能夠對于疑難、手術以及危重患者實施全面篩查，從而提高質控的效果，還能夠精準性的采集與借助相應的質量指標以及醫療數據，這樣則尤為便于考核各科室，構建信息管理系統，同時也利于領導者的科學決策。

2 電子病案所存在的問題

以電子病案所存在的問題來說，主要包括以下幾點：其一，審簽以及打印工作的開展較為滯后，未能夠及時打印病案，易于誘發安全隱患。以現階段醫療的總體形勢來分析，不乏會存在醫療糾紛方面的問題，而若產生醫療糾紛，則往往會封存病歷，而在此情況之下若未能及時打印電子病案，那么則會影響到法律效力的發揮，在處理糾紛的過程中也會處在劣勢[2]。其二，信息外泄，在病案共享后，科室主管工作人員、質控辦以及病案室等相關人員均能夠共享電子病案，而若如此電子病案則會處在開放性的狀態之中，進而則易于產生未能夠經過允許而隨意修改病例的情況，加大患者資料泄露的可能性。其三，不良復制。針對同一疾病的不同患者而言，案例記錄內容較為相似，對其進行全篇復制，那么則易于產生年齡，疾病以及性別等方面的差錯問題，病案的質量也會嚴重下降。

3 電子病案質量管理方法實踐分析

3.1 實時重點監控

質控辦應針對電子病案系統的主要特征，結合于質控辦手動監測和自動監測系統這兩者，以便構建出“病歷書寫期限”和“入院時間”二者之間的一種關系模型，使電子病歷系統能夠提醒所需完成的工作以及相應的時限等。如病危查房以及確診日期等的提示與預警。并且，質控辦相關管理人員還需手動監控電子病案，針對病危通知單中實時監控的患者的病例情況來提醒醫生，防范產生錯誤問題，并要積極幫助各個科室開展質控工作。

3.2 定時督查病案

若想提高電子病案質量的管理效果，那么還要求質控辦管理人員定期督查病案書寫的情況，主要內容涵蓋病案書寫的規范性、及時性，以及簽署的及時性等，且檢查同意書以及委托書的簽署也需實施檢查，在檢查期間若發現存在不良問題，那么則應及時進行整改。除此之外，還需積極構建獎懲制度，針對病案質量管理效果好，病案質量高的管理人員，還需對其給予一定的物質獎勵，針對病案質量較差，產生問題較多且管理混亂的個人或是部門等，也應予以一定的懲罰，并且還應將獎懲結果和管理考核以及個人職稱晉升等方面掛鉤，這樣才能夠提高相關管理人員的工作積極性與主動性，以便更為高效的開展電子病案質量管理工作，真正保障此項工作的開展質量。

3.3 歸檔時限界定

對于質控辦來說，還需聯系信息中心，針對病案書寫的相關規范對于電子病案歸檔的實際時限加以界定，針對超出時限，未能夠書寫或是修改的病案，則需自動歸檔，不可再進行修改，其只能夠由上級醫生進行批閱和修改，同時在此期間還應留下修改的痕跡，以便通過上述方式在根源層面上解決病案書寫方面的問題，并在病案室歸檔前就完成病案自查工作。

3.4 信息安全保障

信息中心通常對于電子病案系統實施內網與外網的分離性管理，相同機器不接入internet，以避免受到黑客的攻擊而產生嚴重問題，并且還應通過設置病案查看權限、以及加密病案的方式來保障患者病案的安全性[3]。對于科室的醫護工作者來說，也僅能夠修改本科室中患者的病案，若想查閱其他科室患者的病案，那么則應經過“借閱”這一程序來加以借閱觀看，也應注意的是在借閱過后，不可隨意修改病案之中的內容。對于質控管理部門以及醫院的領導者來說，則能夠隨時查閱全部的電子病歷，科室一般只能夠查閱電子病案，而絕不可進行修改。

3.5 核查反饋歸檔病案

對于質控辦來說，還需聯系于病案室進行終末控制，可針對住院病案質量的評分標準，來有效評估歸檔病案的情況，若在評估期間發現病案存在問題，那么則應制定出病案整改告知書，讓相關科室的人員限期對此進行整改，并對整個過程實施跟蹤驗證，最后再匯總存檔病案檢查結果，在每個月還需把病案質量考核的結果反饋給科室的主任，也應定期在醫院中進行通報。從而通過核查反饋歸檔病案的方式，來防范產生差錯問題，進一步提高電子病案質量管理效果，同時也能夠保障電子病案的質量[4]。

4 總結

總而言之，電子病案為網絡及信息技術在當前醫學領域之中所必須運用的現代化產物，也為當前醫院信息系統之核心所在，其非常利于輔助醫療工作的開展，也能夠為規范病案資源管理提供一個重要的平臺，以便綜合性提升醫院信息服務的效率與質量，也可充分發揮出病案資源的作用。然由于電子病案在管理期間存在著一定的特殊性，所以還務必要重視改進電子病案管理工作，優化病案管理的各項環節，從而真正確保電子病案質量管理的有效性。

參考文獻

[1]龐紹華.基于電子病歷系統的病案質量管理方法分析[J].江蘇衛生事業管理，2019，30（06）：733-735.

[2]馮遵權，于浩.病案質量管理系統在環節病案質量管理中的應用[J].江蘇衛生事業管理，2019，30（06）：758-760.

[3]郭正剛，闞相雯.在電子病案模式下建立醫療質量管理系統分析[J].中國衛生標準管理，2014，5（22）：70-71.

[4]阮鶴瑞，張曉英.電子病案質控存在的問題及改進措施[J].中國病案，2013，14（12）：13-15.