電子病案質(zhì)量管理方法實踐分析

王萊

摘 要：電子病案主要指的是將以往所運(yùn)用的紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化為電子病案，利用電子設(shè)備來記錄患者的相關(guān)信息，其能夠作為開展醫(yī)療活動的重要載體，可體現(xiàn)出醫(yī)院的管理質(zhì)量以及技術(shù)水平等方面的情況，也為現(xiàn)代醫(yī)院病案信息化發(fā)展的一種重要趨勢。而若想保障電子病案的質(zhì)量，那么則需積極探析良好的管理方法，從而避免管理期間問題的出現(xiàn)。基于此，本文以電子病案所具備的優(yōu)勢分析為出發(fā)點(diǎn)，而后探討了電子病案所存在的問題，最后對電子病案質(zhì)量管理方法進(jìn)行了一定探究。

關(guān)鍵詞：電子病案;質(zhì)量管理;方法;實踐;分析

DOI：10.12249/j.issn.1005-4669.2020.25.108

在醫(yī)院的電子病案系統(tǒng)之中，涵蓋醫(yī)務(wù)處控制臺、醫(yī)生工作站以及護(hù)理工作站等，現(xiàn)如今，電子病案系統(tǒng)已獲得了不斷的發(fā)展和完善，且在醫(yī)院之中獲得了廣泛的應(yīng)用，但不可否認(rèn)的是，在應(yīng)用的過程中也暴露出了許多問題，因而則會影響到電子病案系統(tǒng)的運(yùn)用效果，也會在一定程度上影響到醫(yī)院的正常運(yùn)作，所以針對電子病案所存在的問題，還應(yīng)探析良好的電子病案質(zhì)量管理方法，以便做到及時解決問題，從而提高電子病案質(zhì)量。

1 電子病案所具備的優(yōu)勢

以電子病案所具備的優(yōu)勢來說，主要包括以下內(nèi)容：第一，資源共享，提升工作效率。患者的各項信息，科室醫(yī)生及護(hù)士工作站等部門之間均能夠共享資源，同時進(jìn)行病案資料的搜索，還利于防范產(chǎn)生差錯問題，切實提升病案資源的運(yùn)用率。另外，還能夠借助于病史模塊以及編輯工具等來更為高效性地查閱診療資料，這也利于提升病案書寫的效率，降低相關(guān)人員的日常工作量[1]。第二，報警提示。在錄入醫(yī)囑的過程中，在藥物配伍禁忌、重復(fù)用藥以及藥物過敏等方面均能夠進(jìn)行報警提示，這樣則利于降低醫(yī)療差錯問題的出現(xiàn)概率，并且在模板之中對于藥物查詢系統(tǒng)以及經(jīng)典方藥內(nèi)容也予以了錄入，這也能夠為處方查詢提供重要的保障。第三，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。質(zhì)控辦能夠?qū)τ谝呻y、手術(shù)以及危重患者實施全面篩查，從而提高質(zhì)控的效果，還能夠精準(zhǔn)性的采集與借助相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)以及醫(yī)療數(shù)據(jù)，這樣則尤為便于考核各科室，構(gòu)建信息管理系統(tǒng)，同時也利于領(lǐng)導(dǎo)者的科學(xué)決策。

2 電子病案所存在的問題

以電子病案所存在的問題來說，主要包括以下幾點(diǎn)：其一，審簽以及打印工作的開展較為滯后，未能夠及時打印病案，易于誘發(fā)安全隱患。以現(xiàn)階段醫(yī)療的總體形勢來分析，不乏會存在醫(yī)療糾紛方面的問題，而若產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，則往往會封存病歷，而在此情況之下若未能及時打印電子病案，那么則會影響到法律效力的發(fā)揮，在處理糾紛的過程中也會處在劣勢[2]。其二，信息外泄，在病案共享后，科室主管工作人員、質(zhì)控辦以及病案室等相關(guān)人員均能夠共享電子病案，而若如此電子病案則會處在開放性的狀態(tài)之中，進(jìn)而則易于產(chǎn)生未能夠經(jīng)過允許而隨意修改病例的情況，加大患者資料泄露的可能性。其三，不良復(fù)制。針對同一疾病的不同患者而言，案例記錄內(nèi)容較為相似，對其進(jìn)行全篇復(fù)制，那么則易于產(chǎn)生年齡，疾病以及性別等方面的差錯問題，病案的質(zhì)量也會嚴(yán)重下降。

3 電子病案質(zhì)量管理方法實踐分析

3.1 實時重點(diǎn)監(jiān)控

質(zhì)控辦應(yīng)針對電子病案系統(tǒng)的主要特征，結(jié)合于質(zhì)控辦手動監(jiān)測和自動監(jiān)測系統(tǒng)這兩者，以便構(gòu)建出“病歷書寫期限”和“入院時間”二者之間的一種關(guān)系模型，使電子病歷系統(tǒng)能夠提醒所需完成的工作以及相應(yīng)的時限等。如病危查房以及確診日期等的提示與預(yù)警。并且，質(zhì)控辦相關(guān)管理人員還需手動監(jiān)控電子病案，針對病危通知單中實時監(jiān)控的患者的病例情況來提醒醫(yī)生，防范產(chǎn)生錯誤問題，并要積極幫助各個科室開展質(zhì)控工作。

3.2 定時督查病案

若想提高電子病案質(zhì)量的管理效果，那么還要求質(zhì)控辦管理人員定期督查病案書寫的情況，主要內(nèi)容涵蓋病案書寫的規(guī)范性、及時性，以及簽署的及時性等，且檢查同意書以及委托書的簽署也需實施檢查，在檢查期間若發(fā)現(xiàn)存在不良問題，那么則應(yīng)及時進(jìn)行整改。除此之外，還需積極構(gòu)建獎懲制度，針對病案質(zhì)量管理效果好，病案質(zhì)量高的管理人員，還需對其給予一定的物質(zhì)獎勵，針對病案質(zhì)量較差，產(chǎn)生問題較多且管理混亂的個人或是部門等，也應(yīng)予以一定的懲罰，并且還應(yīng)將獎懲結(jié)果和管理考核以及個人職稱晉升等方面掛鉤，這樣才能夠提高相關(guān)管理人員的工作積極性與主動性，以便更為高效的開展電子病案質(zhì)量管理工作，真正保障此項工作的開展質(zhì)量。

3.3 歸檔時限界定

對于質(zhì)控辦來說，還需聯(lián)系信息中心，針對病案書寫的相關(guān)規(guī)范對于電子病案歸檔的實際時限加以界定，針對超出時限，未能夠書寫或是修改的病案，則需自動歸檔，不可再進(jìn)行修改，其只能夠由上級醫(yī)生進(jìn)行批閱和修改，同時在此期間還應(yīng)留下修改的痕跡，以便通過上述方式在根源層面上解決病案書寫方面的問題，并在病案室歸檔前就完成病案自查工作。

3.4 信息安全保障

信息中心通常對于電子病案系統(tǒng)實施內(nèi)網(wǎng)與外網(wǎng)的分離性管理，相同機(jī)器不接入internet，以避免受到黑客的攻擊而產(chǎn)生嚴(yán)重問題，并且還應(yīng)通過設(shè)置病案查看權(quán)限、以及加密病案的方式來保障患者病案的安全性[3]。對于科室的醫(yī)護(hù)工作者來說，也僅能夠修改本科室中患者的病案，若想查閱其他科室患者的病案，那么則應(yīng)經(jīng)過“借閱”這一程序來加以借閱觀看，也應(yīng)注意的是在借閱過后，不可隨意修改病案之中的內(nèi)容。對于質(zhì)控管理部門以及醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者來說，則能夠隨時查閱全部的電子病歷，科室一般只能夠查閱電子病案，而絕不可進(jìn)行修改。

3.5 核查反饋歸檔病案

對于質(zhì)控辦來說，還需聯(lián)系于病案室進(jìn)行終末控制，可針對住院病案質(zhì)量的評分標(biāo)準(zhǔn)，來有效評估歸檔病案的情況，若在評估期間發(fā)現(xiàn)病案存在問題，那么則應(yīng)制定出病案整改告知書，讓相關(guān)科室的人員限期對此進(jìn)行整改，并對整個過程實施跟蹤驗證，最后再匯總存檔病案檢查結(jié)果，在每個月還需把病案質(zhì)量考核的結(jié)果反饋給科室的主任，也應(yīng)定期在醫(yī)院中進(jìn)行通報。從而通過核查反饋歸檔病案的方式，來防范產(chǎn)生差錯問題，進(jìn)一步提高電子病案質(zhì)量管理效果，同時也能夠保障電子病案的質(zhì)量[4]。

4 總結(jié)

總而言之，電子病案為網(wǎng)絡(luò)及信息技術(shù)在當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之中所必須運(yùn)用的現(xiàn)代化產(chǎn)物，也為當(dāng)前醫(yī)院信息系統(tǒng)之核心所在，其非常利于輔助醫(yī)療工作的開展，也能夠為規(guī)范病案資源管理提供一個重要的平臺，以便綜合性提升醫(yī)院信息服務(wù)的效率與質(zhì)量，也可充分發(fā)揮出病案資源的作用。然由于電子病案在管理期間存在著一定的特殊性，所以還務(wù)必要重視改進(jìn)電子病案管理工作，優(yōu)化病案管理的各項環(huán)節(jié)，從而真正確保電子病案質(zhì)量管理的有效性。

參考文獻(xiàn)

[1]龐紹華.基于電子病歷系統(tǒng)的病案質(zhì)量管理方法分析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，30（06）：733-735.

[2]馮遵權(quán)，于浩.病案質(zhì)量管理系統(tǒng)在環(huán)節(jié)病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，30（06）：758-760.

[3]郭正剛，闞相雯.在電子病案模式下建立醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5（22）：70-71.

[4]阮鶴瑞，張曉英.電子病案質(zhì)控存在的問題及改進(jìn)措施[J].中國病案，2013，14（12）：13-15.