探討醫保結算與醫保財務管理的改進策略

王春霞

摘要：隨著我國科技的不斷進步以及經濟的飛速發展，我國的醫保范圍逐漸變得越來越大，并且醫患人數也越來越多，這樣就給醫院的財務管理工作和醫保結算工作造成了一定的困難，醫院中存在的很多問題等待去解決、許多工作也有待改進以及完善。基于此，本文首先簡要分析了醫保結算與醫保財務管理工作中存在的問題，隨后又從七個方面闡述了醫保結算與醫保財務管理的改進策略，以此供相關人士交流參考。

關鍵詞：醫保結算;醫保財務管理;存在的問題;改進策略

引言

在當今社會，由于我國醫院就診的人數越來越多，醫療保險所覆蓋的范圍越來越廣，醫療保險便成為醫院的主要收入來源。但是，醫療保險的政策比較復雜，因此醫院財務管理的工作存在一定困難，與其他行業在財務管理方面相比，其工作也有著一定的差異性。在醫院財務管理這項工作中，醫療保險結算是十分重要的，同時，醫保財務管理工作也十分重要。那么去合理、科學、有效的建立健全醫保結算體系、完善結算方式便對于促進醫院財務管理工作起到了至關重要的作用。

一、醫保結算與醫保財務管理工作中存在的問題

（一）由于監管工作的力度不夠，致使醫保基金流失

隨著我國的社會發展，整個社會醫保的保險參保人員隊伍非常龐大，因為國家定點的醫療機構和零售藥房整體分布范圍很分散，涉及的范圍很廣泛，因此在很大的程度上，醫保的管理監管部門工作起來具有一定的困難，嚴重影響了監管工作的開展，因為這樣，醫保的財務監管這方面就會發生很多的問題，同時也存在很多的不足和漏洞[1]。并且，有一些醫療機構和個別藥店因為這些原因，就會在經營過程中鉆空子，這樣導致醫療財務方面的風險就會越來越大。目前，很多藥店在經營范圍內會增加很多和藥品無關的柜臺，比如：生活用品、保健品、食品飲料、化妝用品等，所有這些商品都會在藥店進行出售，并且結算方式可以采用醫保卡結算。這樣的情況在藥店經營中非常普遍，醫療管理機構很難實現監管。另外一種情況是醫療機構的問題，有的醫療機構在處方上做手腳，編造虛假處方、更改處方，跟實際提供購買的藥品根本就不一樣，票據也不是統一的，更有甚者，有的醫療機構把普通病人的治療更改為特殊病例，這樣就出現了醫保套現的情況。還有，掛床的病人和冒名頂替使用醫保住院的治療病人，他們通過使用不是醫保范圍內的治療種類，作為套取醫療醫保的項目。綜上所述，出現的問題都嚴重地影響了醫保在財務管理方面工作的展開，而且增強了風險的比例，導致我們國家醫保資金的嚴重流失。

（二）財務方便工作人員的素質不高、能力不足

現在的醫療機構工作單位中，財務方面工作的人員普遍素質都不高，在工作中能力水平一般，這些工作人員大部分只是具備了財務基本工作技術，也就是簡簡單單的一些記賬和統計或者核算工作，他們缺乏在數據方面的洞察能力和分析能力，這些不足導致了對于醫保在收支活動中的進一步整體分析和研究工作帶來了很大的困難，并且也沒有辦法做到管理監控醫保中心和定點機構的財務運轉情況[2]。除了這些情況，大部分醫保財務工作人員自身就缺少了接受新的信息技術方面的應用能力，而且很多醫院采用的都是人工操作的財務管理方法和數據方面的相關工作，這些原因大大降低了醫療機構的工作效率，并且人工工作方法經常會出現很多的錯誤，使醫保的財務管理整體水平大大下降，同時也限制阻礙了醫保財務管理的發展，對于醫保工作的整體運營情況，不能夠提供專業化和職業化的服務保障以及支持。

（三）醫保在結算方式上做不到便民利民

當前，很多醫療機構的醫保結算工作比較及時方便，但是依然有很多的醫療機構做不到醫保實時的結算方法，這樣就使得老百姓醫保結算的時間比較長，自己要先墊付這部分的醫保資金，沒有達到便民的服務結果，致使老百姓有很多的不滿情緒。還有一點，目前我們國家因為經濟發展飛速，各個城市人口流動非常大，各個地方因為遷移導致戶口方面的問題涉及的限制，使醫保卡不能夠在異地進行結算，這樣的情況就讓出差、遷移、務工等工作人員和群眾，在其他城市不能夠享受到國家醫保政策的優惠，即使生病住院或者購買藥品方面都需要自己個人去支付這一筆資金，享受不到國家的醫保優惠政策。這樣就沒有達到我們國家對于老百姓福利方面的惠民宗旨，醫保工作措施落實不到位，使醫保的優勢沒有充分體現和發揮出來，大大降低了醫保事業為人民服務的效果[3]。

二、醫保結算與醫保財務管理的改進策略

（一）提高財務人員的業務水平和工作能力

在當前我國醫院的財務管理工作過程中，如果想要切實有效的提升財務管理工作水平以及工作效率，提高財務人員的業務水平和工作能力是十分重要且有效的辦法。財務方面的工作人員會積極地參與到財務管理這項工作當中，那么財務工作人員的良好業務水平，便是提升醫院財務水平的重要因素。醫院可以定期開展針對財務方面工作人員的相應培訓，讓他們在培訓當中不斷地提高自身的業務水平、培養業務能力、拓寬業務知識面，從而有效提升財務人員的綜合業務水平。同時，還要對財務方面工作人員的職業道德進行專項培訓或者講座活動，比如要在培訓以及講座中逐漸的滲透敬業精神，傳播敬業精神對財務工作以及整個醫院的重要性，不斷地去感染財務工作人員，促使財務人員能夠端正自己的工作態度、轉變其工作理念[4]。只有切實提高財務人員的業務水平和工作能力，在辦理醫療保險結算的工作當中才能夠切實地避免一系列財務問題的發生，從而促進醫院財務管理工作可以穩定的進行下去、保障醫院持續健康發展。

（二）加大對醫保財務工作的監管力度

近幾年，我國很多醫院的規模變得越來越大，其患者變得越來越多，那么醫院中的財務管理工作就會變得越來越復雜。醫療保險收入是我國醫院收入來源中至關重要的組成部分，他所占據的比例較大，如果財務工作人員對于我國的醫療保險政策不熟知或不了解，就會造成醫院醫療保險收入的操作不當，從而影響醫院的經濟效益，給醫院造成了在經濟方面比較大的損失。所以，如果想要保障醫院能夠平穩、安全、健康地發展下去，就需要加大對醫療保險財務工作的監管力度，建立健全監督機制，保障合理、科學的保管資金，并且還能夠切實促進財務管理能力的提升[5]。此外，建立健全醫院財務管理監督制度有幾點需要注意：首先，醫院要專門設立監督管理這個部門，這樣能夠切實有效地對醫療保險的財務工作進行監督，并且要指派專業的人才在該部門進行任職，這樣會提升監督管理部門的工作效率;同時，還要定期督促財務人員去核算醫保收入，保障醫保收入核算工作的順利進行。其次，醫院還要聘請專門的管理人才來監督、管理醫院各個科室的基本信息和情況，要尤為注意在醫院參保人員的醫保信息，對相關的所有信息進行整合匯總，并將匯總后的全部信息上交給上一級的管理部門。然后，要結合醫院中醫保年份等各種信息去創設相應的條目，這會極大地促進工作效率的提升，方便工作人員快速查閱信息、也有助于醫院會計能夠在審核財務信息的工作中去及時發現錯誤和問題，并進行改正。最后，為了防止騙保現象的出現，監管部門應當高度重視這個問題，完善監督管理體系，從而實行全面化的監督管理。

（三）注重醫保費用核算工作

在醫院的財務管理工作中，要極其注重醫保費用的核算工作，只有如此才能夠有效保障參保人員的醫保信息真實、全面。并且，要及時地完善醫保信息，并對其進行整理，這有助于比較全面地統計醫保金額。在醫療保險財務管理工作中，工作人員要嚴格把控好每一個環節并且相互幫助配合，要嚴格審核財務賬目中的明細，注重對賬工作，防止出現審核以及對賬的錯誤，從而影響醫院的財務管理工作。

（四）注重控制成本

想要提升醫院的經濟效益，就要嚴格有效地控制成本，減少鋪張浪費等各種問題，并且要極其注重控制日常成本，這樣才會促進我國醫院平穩地發展下去。現在，我國對于醫療支付方式已經做出了改變，但是想要更好地節約醫院成本，還要徹底改革支付方式，要通過不同類型的支付方式去控制醫院的現金流，還要明確醫院的各項收費標準，這樣可以科學有效從根本上達到控制成本的目的，為切實提升醫院的經濟效益貢獻出一份力量。

（五）建立健全財務風險預警機制

在醫院財務管理工作中，想要切實保障醫院能夠持續發展、避免醫院出現經濟問題，醫院應當積極完善財務風險的預警機制，在財務風險發生以前便能夠通過預警來及時有效地感知到財務風險，并且根據預警來制定相應的措施去規避風險。同時，如果醫院確實遇到了財務風險，醫院管理人員要明確產生風險的原因，并科學、合理的預計風險發生后的影響，這樣才會促進醫院能夠安全、平穩的度過這個危險期[6]。還有，如果在財務審核時，工作人員發現了諸如款項不到位、賬目錯誤等各個問題時，要迅速匯報給管理層，醫院管理層根據相應問題制定出解決策略來及時防止醫院負債經營情況的發生。只有如此，才會有效促進醫院各項工作的順利進行。

（六）提高醫保財務人員在數據分析方面的工作能力

醫療機構的醫保工作中，很多工作人員普遍存在能力不足的現象，工作人員應該具備在工作當中對醫保的財務數據方面進行合理分析的工作能力，在工作當中不斷地把醫保財務數據的分析工作進行整理和完善，達到具體的工作流程能夠做到規范管理，并且建立財務數據分析的系統體制，這樣才能做到醫保的整體規劃和運營工作能夠進行定期的合理分析和監管，在工作當中發現問題能夠進行實時的跟蹤和監測，比如：哪一筆的報銷情況出現問題等。在此之上，醫療機構的醫保中心在財務管理工作方面要落實信息化技術，盡快建立起信息化的管理系統，這樣才能夠在醫保的結算和各方面工作中實時進行財務管理，做到公開透明的財務工作制度。

（七）加快推進和建設醫保方面財務工作人員的隊伍

醫療機構在今后的工作當中，重點關注培養醫保財務方面工作人員的業務水平能力，以及加快提高財務工作人員的基本素質。要對這些工作人員進行定期的專業培訓工作，組織學習思想建設方面知識，以及業務管理知識，盡快達到各個方面能力水平的提升，才能夠有效地投入到醫保服務工作中。另外，在工作當中，對于表現出色的醫保財務工作人員，要進行重點培養，這樣才能為醫保財務高層管理工作提供人才保障。

結語

由此可見，對醫療保險進行相應的改革十分重要。并且，這對于我國的國民生計方面起到了不可忽視的作用，同時，改進醫保結算和醫療保險財務管理工作也需要政府的高度重視和配合。更重要的是，相關工作人員要改變傳統的老舊觀念、創新醫保管理模式和管理手段、改進醫保結算和醫保財務管理中存在的問題，只有這樣，才能夠積極促進我國醫保結算與醫保財務管理工作的順利進行以及進一步完善發展。

參考文獻

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[6]張曉.試分析出納在財務管理中的作用及其管理方式的改進策略[J].今日財富，2019（04）：157.