公立醫(yī)院內(nèi)部審計問題及對策研究

黃圳林

公立醫(yī)院內(nèi)部審計是指醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)和審計人員對醫(yī)院內(nèi)部的一種獨立客觀的監(jiān)督和評價活動，它通過審查和評價醫(yī)院經(jīng)濟活動及醫(yī)院內(nèi)部控制和風險管理的合法性、適當性和有效性來促進醫(yī)院管理目標的實現(xiàn)。內(nèi)部審計是現(xiàn)代公立醫(yī)院精細化管理中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，也是推動公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)營機制、增強競爭力、規(guī)范管理和健康發(fā)展的重要手段。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部審計的職能定位

國家新醫(yī)改政策要求公立醫(yī)院在2020年前建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實現(xiàn)精細化管理及監(jiān)督有力的目標。處于醫(yī)院重要管理環(huán)節(jié)的內(nèi)部審計工作，需要重點明確其職能和定位，將內(nèi)部審計傳統(tǒng)的查錯糾弊轉(zhuǎn)變?yōu)榉揽亟Y(jié)合，對醫(yī)院經(jīng)濟活動運行起監(jiān)督評價的作用。內(nèi)審工作要真正、全面有效地容入醫(yī)院經(jīng)營管理全過程中，并緊緊圍繞醫(yī)院救死扶傷中心工作，為醫(yī)院改革和健康長遠發(fā)展、經(jīng)營管理目標全面實現(xiàn)、經(jīng)營策略有效實施、內(nèi)控制度建設有效實施及評價、財務風險規(guī)避防范、經(jīng)營管理水平提高等方面，充分發(fā)揮“免疫系統(tǒng)”的重要作用。

新時代新要求，結(jié)合內(nèi)部審計的監(jiān)督評價作用，現(xiàn)階段公立醫(yī)院內(nèi)部審計的重點工作，應著重對財務收支、經(jīng)濟活動、內(nèi)部控制、風險管理等方面實施獨立、客觀的監(jiān)督評價，對存在的問題提出合理建議。另外還須協(xié)調(diào)外部審計與醫(yī)院相關部門的審計工作，督促落實外部和內(nèi)部審計問題整改。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部審計的現(xiàn)狀分析

雖然目前公立醫(yī)院對內(nèi)部審計有所重視，但在機構(gòu)設置、人員配置、工作內(nèi)容、制度體系建設、審計整改和結(jié)果運用、信息化建設等方面還存在不少問題，主要體現(xiàn)在以下幾方面。

（一）輕視內(nèi)審機構(gòu)設置，影響內(nèi)審工作獨立性和權(quán)威性

據(jù)了解，有些醫(yī)院設置內(nèi)部審計部門不是出于醫(yī)院自我完善管理的需要，而是迫于某些因素，多數(shù)存在“交差式”現(xiàn)象，“你要我建，我不得不建”的情況還較為普遍。國家要求所有三級以上和符合條件的公立醫(yī)院必須在2018年前獨立設置內(nèi)部審計部門，并配足相應的內(nèi)審人員。而據(jù)調(diào)查了解到的現(xiàn)狀是：（1）有些醫(yī)院雖設置了內(nèi)部審計部門，卻沒有配備具備一定專業(yè)知識能滿足工作要求的內(nèi)審人員，內(nèi)審部門實際上就是一個“空殼子”；（2）有些醫(yī)院雖然配備了內(nèi)審崗位，卻沒有真正設置獨立的內(nèi)審部門，而是將內(nèi)審和財務合二為一，作為財務部門下設的二級部門管理，個別醫(yī)院甚至把內(nèi)審工作當作會計稽核崗位來使用，平時負責財務部門會計憑證審核工作；（3）有些醫(yī)院將內(nèi)審部門定位為純監(jiān)督部門，對其他部門來說審計就是來找麻煩的，往往忽略其為醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟服務的功能，覺得審計工作會干擾日常經(jīng)營工作的開展。這些現(xiàn)象影響了醫(yī)院內(nèi)審工作的真正獨立開展，不能客觀公正地發(fā)表審計意見，對提出的審計整改意見得不到真正落實，監(jiān)督評價作用難以得到充分發(fā)揮，內(nèi)部審計的獨立性和權(quán)威性受到挑戰(zhàn)。

（二）內(nèi)部審計人員難以滿足新醫(yī)改精細化管理需要

公立醫(yī)院內(nèi)部審計是一項政策性、專業(yè)性、技術性很強的管理工作，精細化管理下醫(yī)院配置的內(nèi)審人員必須是政治素質(zhì)好、專業(yè)水平高的復合型審計人才。通過調(diào)查了解到，目前大部分醫(yī)院內(nèi)審人員專業(yè)素養(yǎng)還難以滿足新形勢下國家對內(nèi)審工作的要求，也難以滿足醫(yī)院精細化管理需要。

1.缺乏專業(yè)審計人才：多數(shù)在崗內(nèi)審人員未經(jīng)過專業(yè)培訓，缺乏基本的專業(yè)知識，內(nèi)部監(jiān)督與評價作用難以發(fā)揮，從數(shù)量看，有些醫(yī)院沒有配置專職內(nèi)審人員，而是由財務人員兼任，缺少足夠的專業(yè)人才來滿足醫(yī)院內(nèi)部審計工作需求。

2.審計人員年齡老化：大部分醫(yī)院管理層認為，內(nèi)部審計只要了解醫(yī)院情況就可以了，不需要多少專業(yè)知識，審計工作沒有強度，所以有些醫(yī)院將其他管理部門將要退休的負責人換崗到內(nèi)審部門任職，甚至把其他部門年齡較大的或不稱職的人員當作“處理品”調(diào)到內(nèi)審部門養(yǎng)老。

3.從知識結(jié)構(gòu)上看，內(nèi)審人員多是會計專業(yè)出身，缺少具有財務知識和審計專業(yè)知識同時又熟悉醫(yī)療業(yè)務、工程技術、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)方面的復合型人才，難以滿足不斷擴展的內(nèi)部審計職能。同時，隨著政府會計制度的規(guī)范、會計處理信息化程度水平的提升，預防性防范和廉政風險防范對醫(yī)院內(nèi)審工作提出了更高要求，內(nèi)審人員專業(yè)素質(zhì)無法滿足醫(yī)院內(nèi)部審計工作新要求的矛盾在進一步加劇。

（三）單一的內(nèi)部審計工作內(nèi)容無法適應新一輪醫(yī)改要求

目前大多數(shù)公立醫(yī)院內(nèi)審工作主要就是開展財務收支審計，重點在于查找錯誤防止舞弊，更多的是發(fā)揮事后監(jiān)督作用，沒有實現(xiàn)審計工作覆蓋經(jīng)濟活動的全流程。隨著醫(yī)改的進一步深化，醫(yī)療服務市場競爭日趨激烈，取消藥品耗材銷售加成、改革醫(yī)保支付制度、實施臨床路徑DRG付費制度和建立監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等醫(yī)改新措施，給公立醫(yī)院內(nèi)部管理運行機制提出了新的要求。由于醫(yī)院財務工作中信息化技術的廣泛運用和財務人員綜合素質(zhì)的提升，醫(yī)院財務管理工作內(nèi)容不斷擴展，單一財務收支審計已不能適應新形勢，內(nèi)審工作應該將過去的事后審計拓展到事前、事中和事后全過程審計才能適應現(xiàn)代醫(yī)院精細化管理需要。

（四）相關的內(nèi)部審計制度體系不完善

現(xiàn)行內(nèi)部審計制度除了國家層面頒布的《審計法》和《審計署關于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》（審計署令2018年第11號）外，各級公立醫(yī)院并沒有根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部審計的特點制定相應的工作準則和實施細則，沒有建立健全適合本單位的內(nèi)部審計制度，使得內(nèi)部審計工作開展存在很大隨意性。有些醫(yī)院雖然制定了內(nèi)部審計制度，但缺乏系統(tǒng)性、全面性、規(guī)范性，可操作性較低，內(nèi)審人員在開展具體審計工作時，大多數(shù)情況下只是依靠經(jīng)驗進行職業(yè)判斷，顯得無章可循，在出具內(nèi)部審計報告和管理建議書時，經(jīng)常會遭到被審計部門抵制。

（五）日常管理中未重視內(nèi)部審計整改及結(jié)果的運用

長期以來，傳統(tǒng)的內(nèi)部審計整改遵循的做法是“誰審計誰負責”，內(nèi)審部門承擔發(fā)現(xiàn)問題和監(jiān)督整改的雙重責任，存在“既當裁判員又當運動員”的現(xiàn)象。當實施內(nèi)審項目和監(jiān)督落實整改發(fā)生沖突時，審計重心很容易偏向?qū)徲嬳椖康膶嵤?jīng)常忽略監(jiān)督整改。造成這種現(xiàn)象的主要原因是醫(yī)院缺乏專業(yè)的內(nèi)審人員和繁重的審計任務，使得內(nèi)審人員沒有過多的時間注重事后整改監(jiān)督。更重要的一點是對被發(fā)現(xiàn)的審計問題，被審計部門或個人的認識深度和角度、采取的方式、以及過多考慮個體利益，往往使審計整改治標不治本。

（六）內(nèi)部審計信息化建設落后

目前，公立醫(yī)院信息化建設已初具規(guī)模，在醫(yī)院HIS和HERP系統(tǒng)建設逐漸完善的情況下，醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、運營管理模式、支付方式及交易授權(quán)等相比過去都發(fā)生了重大變化，這給醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督管理提出了更大的挑戰(zhàn)。內(nèi)部審計信息化建設相對于醫(yī)院整體信息化建設來說，顯得相對滯后，內(nèi)審部門配備的計算機一般未與醫(yī)院HIS和HERP系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，存在信息“孤島”，不能夠直接從其他相關信息系統(tǒng)中獲取審計資料，大大削弱了內(nèi)部審計在信息化環(huán)境下對財務、業(yè)務電子數(shù)據(jù)的監(jiān)督力度。

三、完善公立醫(yī)院內(nèi)部審計的對策

通過對目前公立醫(yī)院內(nèi)部審計存在問題的剖析，根據(jù)國家新醫(yī)改的要求，參考有關制度規(guī)定并結(jié)合實際工作實踐，對上述存在的問題提出一些看法，與大家共同商榷。

（一）成立內(nèi)部審計委員會，保證內(nèi)部審計的獨立性和權(quán)威性

公立醫(yī)院應該按照《審計署關于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》的精神，成立內(nèi)部審計委員會，由醫(yī)院黨委書記擔任審計委員會主任，院長擔任副主任，條件成熟的三級醫(yī)院可以考慮設置總審計師（副院長級別，院班子成員）。內(nèi)部審計委員會定期聽取內(nèi)審部門工作匯報，共同研究部署有關工作，及時批復年度內(nèi)部審計工作計劃、審計報告，對內(nèi)審部門提出的整改要求必須強力督促相關責任部門落實整改，保證內(nèi)審人員的權(quán)威性。內(nèi)部審計委員會下設辦公室，由總審計師擔任辦室公主任，協(xié)助院長開展內(nèi)部審計工作。醫(yī)院應當在制度上、物質(zhì)上無條件支持內(nèi)審工作的開展，對于內(nèi)審工作開展過程中存在的困難要及時給予解決，為內(nèi)審人員能依法履行職責創(chuàng)造條件。醫(yī)院的健康發(fā)展離不開內(nèi)部審計這個“免疫系統(tǒng)”，所以醫(yī)院必須全力保證內(nèi)審部門的高度獨立性和權(quán)威性。建議內(nèi)審工作直接由醫(yī)院黨政一把手分管，總審計師或者總會計師（如果沒有設置總審計師或者總會計師的由其他分管財務副職領導）協(xié)助分管，內(nèi)審部門負責人兼任紀委委員。任何組織和個人不得干預內(nèi)部審計工作，對于與被審計部門或者審計事項有利害關系的內(nèi)審人員應當回避。日常工作中，醫(yī)院內(nèi)審部門要經(jīng)常與外部審計部門加強溝通與合作，對內(nèi)部審計中發(fā)現(xiàn)的重大違法違規(guī)問題，如果醫(yī)院層面無法解決的應及時向上級審計部門報告。

（二）設置獨立的內(nèi)審部門，配備合格的內(nèi)審專業(yè)人員

三級以上和符合條件的公立醫(yī)院必須獨立設置內(nèi)部審計部門，這不僅僅是制度的要求也是醫(yī)院內(nèi)部實施精細化管理的需要，是保證內(nèi)審人員獨立順利開展審計工作的必要條件。醫(yī)院必須按照國家法律、法規(guī)的要求，為內(nèi)審部門配備符合要求的專業(yè)技術人員開展審計工作：（1）內(nèi)審人員應具備審計、會計、法律、工程、風險管控、醫(yī)療業(yè)務等相關專業(yè)知識，醫(yī)院應當建立內(nèi)審人員崗位資格準入和繼續(xù)教育制度，為內(nèi)審人員創(chuàng)造專業(yè)能力提升的機會；（2）擔任內(nèi)審部門負責人必須要政治立場堅定、敢于擔當和堅持原則，除了具備會計、審計專業(yè)中級以上技術職稱，還應具有3年以上審計、會計工作經(jīng)歷，最好有擔任過經(jīng)濟管理部門負責人的經(jīng)歷。

（三）創(chuàng)新審計方法，發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督評價作用

根據(jù)國家最新醫(yī)改要求和醫(yī)院精細化管理需要，內(nèi)審工作必須適應新形勢、新要求，充分發(fā)揮內(nèi)部審計“監(jiān)督和預防”的作用，對于風險較高的重大經(jīng)濟事項，內(nèi)部審計必須從事前、事中和事后全方位介入，建立起“事前防范、事中控制、事后整改”的長效機制。醫(yī)院現(xiàn)階段除了開展必要的財務收支審計外，還要重點開展以下工作：（1）開展醫(yī)院經(jīng)營效益審計，找出醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務活動中存在的主要問題和管理的薄弱環(huán)節(jié)，達到降低成本，增加醫(yī)療服務質(zhì)量的目的；（2）開展內(nèi)部控制制度評價，對內(nèi)控制度設計的合理性和執(zhí)行的有效性進行全面評估，幫助醫(yī)院完善和健全內(nèi)部控制制度；（3）開展基建工程審計，全面參與工程項目設計、概算、預算、合同簽署、施工、付款、決算、驗收等環(huán)節(jié)的監(jiān)督，為醫(yī)院節(jié)約建設資金，促進基建工程規(guī)范化管理；（4）開展年度財務報表審計，規(guī)范醫(yī)院會計核算，提高經(jīng)營管理水平；（5）開展重大經(jīng)濟事項專項審計，如中層干部離任經(jīng)濟責任審計、資產(chǎn)管理情況審計、經(jīng)濟合同審計、招標采購情況審計、“三公”經(jīng)費審計和重點專科經(jīng)費使用審計等，對存在的問題提出合理化建議；（6）其他臨時、應急事項審計，例如對醫(yī)院在新型冠狀病毒感染的肺炎防控期間接受上級部門調(diào)撥或社會捐贈物資的審計，主要針對調(diào)撥或捐贈物資的接收、入庫和使用情況以及會計處理是否規(guī)范等方面進行審計，防止截留、擠占、挪用疫情防控物資。

（四）進一步加強內(nèi)部審計制度體系建設，建立內(nèi)部審計工作規(guī)定

根據(jù)新醫(yī)改和醫(yī)院精細化管理的要求，各醫(yī)院除了嚴格遵循國家層面審計要求外，還要建立健全單位內(nèi)部審計運行機制和體系建設，明確內(nèi)部審計部門的職責和權(quán)限；規(guī)范內(nèi)部審計工作流程；科學設計內(nèi)審人員崗位職責；建立與工作內(nèi)容、內(nèi)審工作計劃和內(nèi)審工作程序等相關的、可供操作的內(nèi)審工作制度。內(nèi)審人員應當嚴格按制度辦理審計事項，依法審計，忠于職守，堅持原則，做到獨立、客觀、公正、保密，提高內(nèi)部審計的效率和質(zhì)量。醫(yī)院領導層面要全力確保內(nèi)部審計的獨立性，并科學合理地規(guī)定內(nèi)部審計職能，最終促使醫(yī)院內(nèi)部審計走上規(guī)范化的道路。

（五）重視審計整改和結(jié)果的運用，為醫(yī)院健康發(fā)展保駕護航

為了保證對審計中發(fā)現(xiàn)問題的整改落實和充分利用審計結(jié)果幫助醫(yī)院規(guī)范經(jīng)濟管理工作，醫(yī)院必須明確被審計部門或個人是存在問題的整改主體，負整改主體責任。內(nèi)審部門對每一次整改工作要進行現(xiàn)場指導監(jiān)督和跟蹤檢查，緊抓存在問題的整改落實，堅持邊審計、邊整改、邊規(guī)范，及時糾正違規(guī)問題，力促審計整改意見落實，提高審計質(zhì)量，健全完善醫(yī)院相關制度。醫(yī)院要嚴格落實對存在問題的責任追究機制，明確被審計部門領導為落實整改第一責任人，內(nèi)部審計結(jié)果及整改情況將作為其考核、任免、獎懲和醫(yī)院相關決策的重要依據(jù)。審計過程中如果發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)違紀行為，要按照管轄權(quán)限及時移送醫(yī)院紀檢部門或上級有關部門依法處理。

（六）運用現(xiàn)代計算機技術加強醫(yī)院內(nèi)部審計信息化建設

醫(yī)院內(nèi)部審計信息化建設要以醫(yī)院現(xiàn)有的內(nèi)部審計制度為基礎，根據(jù)內(nèi)審工作的發(fā)展目標，結(jié)合醫(yī)院總體信息化水平進行建設，需要進一步研究細化可操作的內(nèi)部審計信息化工作程序、方法及技術，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部審計信息化工作的可持續(xù)發(fā)展。內(nèi)審工作信息化建設作為醫(yī)院信息化建設的重要組成部分，應建立起相對獨立于醫(yī)院其他信息化功能的內(nèi)部審計信息化模塊，并處理好審計信息交換與審計資料保密工作的協(xié)調(diào)關系，強化經(jīng)濟事項的事前、事中常態(tài)信息化監(jiān)督。醫(yī)院內(nèi)部審計信息化模塊還應當與上級審計信息化平臺銜接，有利于審計信息資源共享，搭建內(nèi)部審計信息共享平臺。

四、結(jié)語

內(nèi)部審計工作作為公立醫(yī)院經(jīng)濟運營活動、風險防控、廉政建設的一項重要制度設計，也是醫(yī)院內(nèi)控建設的核心內(nèi)容，同時也是國家治理體系的基礎環(huán)節(jié)和重要組成部分。國家醫(yī)改的進一步深化、醫(yī)療服務市場的競爭日益激烈和公立醫(yī)院逐漸向多元化發(fā)展，促使醫(yī)院的管理模式和管理理念發(fā)生了重大變化，內(nèi)部審計工作的有效開展，為醫(yī)院未來健康規(guī)范發(fā)展筑牢了堅實的防護網(wǎng)。