兒童少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤誤診1例報(bào)告

王松 葉榮明

【摘要】膠質(zhì)細(xì)胞瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，最主要的臨床表現(xiàn)包括顱內(nèi)壓增高及局灶性癥狀及體征，CT/磁共振成像（MRI）是膠質(zhì)細(xì)胞瘤最常見(jiàn)的輔助檢查手段。本文通過(guò)l例以嘔吐為主要表現(xiàn)的病例，結(jié)合胃鏡及頭顱CT檢查，誤診為急性胃炎，回顧分析少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤漏診、誤診可能出現(xiàn)的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以提高本病的診斷準(zhǔn)確率。

【關(guān)鍵詞】少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤;臨床特征;誤診

D01：10.14163/i.cnki.1 1—5547/r.2020.19.076

膠質(zhì)細(xì)胞瘤也稱神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤，簡(jiǎn)稱膠質(zhì)細(xì)胞瘤，是顱內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病原因尚不完全清楚，占所有顱內(nèi)腫瘤的40%左右。常見(jiàn)的分類有：星形細(xì)胞瘤、星形母細(xì)胞瘤、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤等。好發(fā)生于男性，不同年齡均可發(fā)病。多數(shù)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，預(yù)后較差，臨床表現(xiàn)主要以顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭疼、嘔吐及視乳頭水腫等及局限性神經(jīng)損害癥狀等癥狀[1]。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及CT、MRI特征，常不難診斷，但某些特殊病例易造成誤診[2]。因此，為提高兒科醫(yī)師對(duì)兒童少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的診療水平，減少誤診，本文報(bào)道了近期本科收治的1例少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤誤診的診療經(jīng)過(guò)，以加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，并提高診斷的準(zhǔn)確性。

1病歷資料

患兒，女，11歲。因“嘔吐伴神萎10 d”入院。患兒于10 d前不明原因出現(xiàn)嘔吐，每日數(shù)次，以進(jìn)食后明顯，為胃內(nèi)容物，無(wú)膽汁及咖啡樣物，無(wú)明顯噴射狀，伴神萎、惡心，食欲差，伴有腹部飽腹感，陣發(fā)性，周期長(zhǎng)短不一，嘔吐后腹部癥狀稍有緩解，無(wú)明顯腹痛，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)腹瀉，無(wú)黑便，無(wú)尿路刺激征，無(wú)發(fā)熱，無(wú)抽搐、意識(shí)障礙等，近期無(wú)食用異常及生冷食物，病初家長(zhǎng)帶患兒至當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就診，診斷為上呼吸道感染（胃腸型），經(jīng)靜脈滴注注射用阿莫西林克拉維酸鉀、維生素B6并服用中藥治療，療效差，為進(jìn)一步診治，于入院前6d家長(zhǎng)帶患兒至本院門(mén)診就診。門(mén)診血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×109 11.中性粒細(xì)胞百分比38%，淋巴細(xì)胞百分比53%，血紅蛋白120 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.65×1012/L，血小板計(jì)數(shù)280×109/L，C反應(yīng)蛋白11 mg/L。腹部彩超：①腸腔內(nèi)容物多、雜亂;②肝膽脾胰雙腎未見(jiàn)明顯異常。胃鏡檢查：淺表性胃炎。頭顱CT結(jié)果顯示未見(jiàn)明顯異常。患兒既往健康，無(wú)“肝炎、胃炎”史，無(wú)手術(shù)、外傷史。嬰幼各期發(fā)育正常，父母體健，周圍生活環(huán)境良好。

入院查體：體溫（T）36℃，脈搏（P）85次/mm，呼吸頻率（R）20次/mm，血壓（BP）108/76 mm Hg（l mm Hg=0.133 kPa），體重（Wt） 42 kg。心肺未見(jiàn)明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張及腸型蠕動(dòng)波，中上腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，肝、脾區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛。感覺(jué)對(duì)稱存在。四肢肌力5級(jí)，肌張力可，腱反射正常存在，雙側(cè)病理征陰性。入院后相關(guān)輔助檢查：肝腎功、心肌酶譜均正常，電解質(zhì)：K+ 3.2 mmol/L、余正常。心電圖：竇性心律，大小便常規(guī)正常。人院依據(jù)病史、癥狀、體征，以及輔助檢查，診斷：急性胃炎。

患兒入院后給予口服多潘立酮止吐，L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒（商品名：麥滋林）保護(hù)胃黏膜，靜脈滴注西咪替丁抗酸，糾正水、電解質(zhì)失衡，監(jiān)測(cè)生命體征等對(duì)癥治療，住院5d，患兒的病情無(wú)緩解，仍頻繁嘔吐，伴腹部不適，神情淡漠，偶有頭痛，不愿行走，無(wú)肢體麻木，無(wú)語(yǔ)言障礙，無(wú)黑朦、復(fù)視，無(wú)耳鳴等。第6天科室醫(yī)生進(jìn)行病例討論，認(rèn)為單純的胃炎診斷很難解釋患兒的病情，懷疑有腦部器質(zhì)性病變可能，由于本院醫(yī)療條件限制，與家長(zhǎng)溝通后，建議去上級(jí)醫(yī)院就診，后電話回訪，頭顱MRI及病理檢查最終診斷為為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。2討論

少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤是起源于少枝膠質(zhì)細(xì)胞的神經(jīng)上皮腫瘤，占膠質(zhì)細(xì)胞瘤的5%-10%，多見(jiàn)于成人，兒童罕見(jiàn)，僅占兒童原發(fā)腦腫瘤1%以下，腫瘤常位于大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下，其生長(zhǎng)緩慢，半數(shù)以上位于額葉，其次為頂葉與顳葉。

膠質(zhì)細(xì)胞瘤發(fā)病初期并無(wú)顯著癥狀，隨著腫瘤的不斷生長(zhǎng)，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高狀況，導(dǎo)致患兒發(fā)生癲癇、頭痛和嘔吐等癥狀，此外腦組織受腫瘤的壓迫、破壞，也可產(chǎn)生相應(yīng)的局部癥狀[3]。膠質(zhì)細(xì)胞瘤的生長(zhǎng)速度與腫瘤分級(jí)關(guān)系密切，惡性程度越高生長(zhǎng)速度越快，但各級(jí)早期診斷都困難。膠質(zhì)細(xì)胞瘤是發(fā)生于膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，無(wú)包膜，類型較多，大體病理改變也較復(fù)雜，腫瘤易發(fā)生囊變、壞死、鈣化、出血等病理改變。生長(zhǎng)方式呈浸潤(rùn)性，易致其周圍腦細(xì)胞水腫。膠質(zhì)細(xì)胞瘤的上述改變?cè)贑T上大多數(shù)能表現(xiàn)出來(lái)，但若病程較短，為早期病例，或惡性程度較低的膠質(zhì)細(xì)胞瘤，腫瘤的病理特征沒(méi)有完全出現(xiàn)，其CT表現(xiàn)也就不典型，易誤診[4]。考慮本例是由于少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤呈低度惡性，其早期CT無(wú)特征性改變，造成誤診。后期多數(shù)有典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合頭顱CT/MRI及病理檢查的改變，臨床診斷不難。淺表性胃炎也會(huì)引起嘔吐、惡心等癥狀。淺表性胃炎是兒童慢性胃炎中最常見(jiàn)類型，是有害因子長(zhǎng)期反復(fù)作用于胃黏膜引起損傷的結(jié)果，病因迄今尚未完全明確。兩者之間早期需要鑒別診斷，本例患兒入院時(shí)依據(jù)病史及相關(guān)輔助檢查僅僅就診斷為急性胃炎，未能及時(shí)作出正確診斷。由于膠質(zhì)細(xì)胞瘤的顱高壓表現(xiàn)及局灶性損壞癥狀，如精神癥狀、癲癇發(fā)作、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)癥、視野缺損等，故常與膠質(zhì)細(xì)胞瘤需鑒別診斷有：①腦膿腫：體內(nèi)常有各種原發(fā)感染灶，有發(fā)熱，腦膜刺激征呈陽(yáng)性，周圍血象呈現(xiàn)白細(xì)胞增多，腦膿腫的早期診斷依賴CT/MRI，可見(jiàn)周圍有環(huán)形增強(qiáng)的膿腫灶。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）對(duì)顱內(nèi)腫瘤與膿腫病灶有更好的鑒別能力;②腦結(jié)核瘤：是以腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核病灶為主的臨床病理改變，多來(lái)自血行播散，肺或身體其他部位的結(jié)核病灶有助于診斷。常為單發(fā)性，中心有干酪樣壞死，典型的腦結(jié)核瘤CT顯示為高密度圓形或卵圓形病變，中心為低密度。尚有許多疾病的臨床表現(xiàn)與本病有相似之處，如腦寄生蟲(chóng)病、慢性硬膜下血腫、腦血管病、良性顱內(nèi)壓增高等，應(yīng)注意鑒別[5-7]。

目前對(duì)于膠質(zhì)細(xì)胞瘤的治療，包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療等手段。具體的治療要綜合考慮功能狀態(tài)，對(duì)治療的預(yù)期結(jié)果以及腫瘤所處的腦區(qū)部位、惡性程度級(jí)別等多種因素，進(jìn)行綜合考慮判斷，從而制定個(gè)體化綜合治療方案。

膠質(zhì)細(xì)胞瘤細(xì)胞具有無(wú)限增殖和侵襲性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，在其形成過(guò)程中，膠質(zhì)細(xì)胞瘤細(xì)胞與周圍正常腦組織沒(méi)有明顯界限，呈交織侵襲性生長(zhǎng)，很難界定腫瘤的范圍，這就使手術(shù)中徹底切除腫瘤比較困難。因此，膠質(zhì)細(xì)胞瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率高、預(yù)后較差[8-10]。相對(duì)于惡性程度較高膠質(zhì)細(xì)胞瘤，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤與正常腦組織界限清楚，以膨脹性生長(zhǎng)為主，預(yù)后較好。

本例患兒因嘔吐、神萎、惡心、飽腹感就診，無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高及局灶性癥狀，結(jié)合胃鏡、頭顱CT檢查結(jié)果，考慮急性胃炎的診斷。患兒予以止吐、保護(hù)胃黏膜、抗酸等對(duì)癥治療后，臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，當(dāng)時(shí)應(yīng)積極尋找導(dǎo)致患兒嘔吐、神萎的其他原因，例如胃腸道感染性疾病、消化性潰瘍、闌尾炎、顱內(nèi)病變等。本案例由于癥狀的不典型和其他有相同癥狀疾病重疊發(fā)病，致使漏診、誤診，廷誤治療，加重了患兒的痛苦和家屬的憂慮。CT對(duì)膠質(zhì)細(xì)胞瘤的診斷多數(shù)情況下可以準(zhǔn)確判斷，但不典型病例確有一定難度，對(duì)定性診斷較為困難。同時(shí)對(duì)腦腫瘤了解與認(rèn)識(shí)不足、閱片經(jīng)驗(yàn)不足也是誤診原因之一。有些膠質(zhì)細(xì)胞瘤僅憑影像學(xué)難以確診，需與臨床緊密結(jié)合，有時(shí)直至手術(shù)病理證實(shí)之后，方可鑒別[11]。本研究認(rèn)為對(duì)可疑病例首先要詳細(xì)的詢問(wèn)病史，全身和有重點(diǎn)的進(jìn)行全身和神經(jīng)系統(tǒng)查體，得出初步印象，依據(jù)初步印象應(yīng)反復(fù)頭顱CT檢查，有條件的應(yīng)盡早完善MRI及病理檢查。兒科醫(yī)師們應(yīng)高度警惕，小兒嘔吐病因復(fù)雜，可有內(nèi)科和外科方面，雖然大部分屬輕癥，但又一部分病因卻是非常兇險(xiǎn)，而重急癥者，即使全力搶救也會(huì)出現(xiàn)一定的死亡率。因此，對(duì)于以嘔吐癥狀為主患兒一定要盡早查明原因，要充分結(jié)合嘔吐的特點(diǎn)及其他的異常表現(xiàn)，及時(shí)作出正確的診斷，做出合適的及時(shí)治療。

本病例提示：①兒科醫(yī)生應(yīng)重視病史采集，避免遺漏陽(yáng)性資料。嘔吐是小兒的常見(jiàn)癥狀，本患兒以嘔吐為主訴就診，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患兒發(fā)病病因誘因、嘔吐特點(diǎn)、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)、相關(guān)病史、服藥史及藥物食物過(guò)敏史等。②仔細(xì)查體，重視主要臨床表現(xiàn)以外的其他異常表現(xiàn)，此例患兒血壓偏高，但沒(méi)足夠重視這個(gè)關(guān)鍵體征。③重視輔助檢查結(jié)果，但也要辨證的看輔助檢查，不加分析的依賴檢查結(jié)果或?qū)z驗(yàn)結(jié)果解釋錯(cuò)誤，都可能得出錯(cuò)誤的結(jié)論。本例患兒胃鏡檢查提示淺表性胃炎，頭顱CT未見(jiàn)異常，即做出了胃炎診斷，而未意識(shí)到可能是顱內(nèi)病變引起的嘔吐，從而限制了臨床思維。④對(duì)于疑似病例，及早完善相關(guān)檢查，如本例應(yīng)該盡早完成腦內(nèi)壓及腦脊液檢查，并做進(jìn)一步動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，連續(xù)評(píng)估，直至確診或排除此病。⑤密切觀察治療效果，一旦按原診斷治療效果不好時(shí)，應(yīng)重新詢問(wèn)病史，做進(jìn)一步查體，并輔以重要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以便及時(shí)修正或補(bǔ)充診斷，此患兒治療效果不好，及時(shí)更換思路，隨后明確了診斷。⑥重視鑒別診斷，拓寬思路，排除其他類似疾病。⑦對(duì)本院超出診治能力范圍的疾病，應(yīng)早日轉(zhuǎn)診。

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[收稿日期：2019-10-16]

作者單位：400055重慶市兒童福利院兒康醫(yī)院