慢性阻塞性肺疾病延續(xù)性護(hù)理研究進(jìn)展

胡園

【摘要】綜述COPD病人延續(xù)性護(hù)理研究進(jìn)展情況，歸納介紹了國內(nèi)外開展延續(xù)性護(hù)理的概念。COPD病人的延續(xù)性護(hù)理主要包括肺康復(fù)、長期氧療和用藥護(hù)理等。肺康復(fù)是COPD病人最主要的非藥物治療措施，對COPD病人實(shí)施肺康復(fù)能改善病人的肺功能，提高患者的生活質(zhì)量，可以防治或延緩疾病加重和并發(fā)癥的發(fā)生，降低其疾病復(fù)發(fā)率等。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病;延續(xù)性護(hù)理;模式;干預(yù);進(jìn)展

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的以氣流受限為特征不完全可逆的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。該病屬于中老年群體中患病率較高的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，由于該病遷延不愈且中老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，故治療難度更大。COPD在40歲以上國人中的患病率可高達(dá)13.7%。COPD病人會每年復(fù)發(fā)數(shù)次和急性加重，治療費(fèi)用亦昂貴。這既給病人帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給國家基礎(chǔ)醫(yī)療和社會發(fā)展帶來負(fù)擔(dān)。對COPD病人實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，可延緩或阻止病人肺功能的下降，預(yù)防疾病加重和并發(fā)癥的發(fā)生，也能降低再入院率和死亡率。本文結(jié)合國內(nèi)外COPD病人延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)研究綜述如下。

1、延續(xù)性護(hù)理的概念

延續(xù)性護(hù)理理念1947年由美國國立延續(xù)性護(hù)理聯(lián)盟提出。雖然研究者嘗試對延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行定義，但至今仍未被明確界定。該護(hù)理的共同之處是對患者的護(hù)理在時間及空間維度的延續(xù)，實(shí)施對患者連續(xù)性和一致性的照護(hù)，即延續(xù)性的護(hù)理。

國外一開始，就將治療和護(hù)理隨著患者的出院從醫(yī)院延伸到家庭和社區(qū)，嘗試建立醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作。在隨后幾十年里開展了一系列的研究，逐漸誕生一套延續(xù)性護(hù)理體系。2001年，F(xiàn)REEMAN等最早提出延續(xù)性護(hù)理的概念模型。2010年，EIMEAR將延續(xù)性護(hù)理的概念應(yīng)用于老年患者。國外較發(fā)達(dá)國家的延續(xù)性護(hù)理模式已較成熟，它是以循證為基礎(chǔ)的照護(hù)模式。

國內(nèi)臺灣地區(qū)20世紀(jì)90年代率先開展對延續(xù)性護(hù)理研究，國外的一些研究成果和經(jīng)驗(yàn)被國內(nèi)學(xué)者普遍接納和并借鑒，推動了國內(nèi)延續(xù)性護(hù)理研究的進(jìn)程。2011年，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目被衛(wèi)生部正式確認(rèn)，2012年，《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015 年）》明確提出，中國將在“十二五”時期重點(diǎn)發(fā)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。

延續(xù)性護(hù)理模式是以護(hù)士為核心的、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作基礎(chǔ)上開展。延續(xù)性護(hù)理是對患者通過電話、短信、郵件和微信等信息工具提供的一系列分離的、開放性的衛(wèi)生服務(wù)。通俗說延續(xù)性護(hù)理是一種患者出院后仍與醫(yī)院建立的關(guān)系，以護(hù)理人員為主的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，在患者出院后對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)、上門訪視以及電話隨訪等。也針對性地對患者的衣食住行、服藥等進(jìn)行指導(dǎo)，減輕患者的焦慮，幫助其建立病情痊愈的信心。延續(xù)性護(hù)理當(dāng)患者出院轉(zhuǎn)移到家庭或療養(yǎng)院時，使治療和護(hù)理得到延續(xù)。

延續(xù)性護(hù)理的兩個核心要素是針對個體的衛(wèi)生服務(wù)和時間方面的延續(xù)，因而得到諸多學(xué)者關(guān)注并將延續(xù)性護(hù)理的理念應(yīng)用于COPD病人當(dāng)中。COPD 隨著病情發(fā)展，病人的生活方式可被迫改變，出現(xiàn)社會隔離、焦慮、抑郁等，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。COPD病人的延續(xù)性護(hù)理以延緩疾病發(fā)展和提高生活質(zhì)量為目的。

2、COPD 病人延續(xù)性護(hù)理的肺康復(fù)

肺康復(fù)也稱呼吸康復(fù)，主要針對的對象是患有COPD多年，并已有不同程度的肺功能損害的患者。對COPD病人實(shí)施肺康復(fù)能延緩病人的肺功能下降，肺康復(fù)是COPD病人最主要的非藥物治療措施，COPD病人的延續(xù)性護(hù)理主要包括肺康復(fù)、長期氧療和用藥護(hù)理等。

美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會（ATS/ERS）將肺康復(fù)定義為：對有癥狀的、日常生活活動減少的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人實(shí)施以循證為基礎(chǔ)的、多學(xué)科合作的綜合性干預(yù)措施。肺康復(fù)治療可以使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質(zhì)量。它通過穩(wěn)定并改善疾病的臨床表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)減輕癥狀、優(yōu)化功能、增加社會參與、減少醫(yī)療花費(fèi)的目標(biāo)，是個體治療不可分割的一部分。

2.1 COPD 病人肺康復(fù)的評估 COPD 病人肺康復(fù)的治療方案要基于對患者實(shí)際情況的評估。主要包括：內(nèi)科常規(guī)評估、運(yùn)動能力評估、生活質(zhì)量評估、營養(yǎng)狀況評估和心理評估等[12]。肺康復(fù)患者通過評估，制定符合患者個體化的干預(yù)措施，不限于運(yùn)動訓(xùn)練，還需輔以戒煙和保持患者良好的心理狀態(tài)，并鼓勵患者長期堅(jiān)持以促進(jìn)健康，其效果已得到了廣泛驗(yàn)證。

對COPD 病人肺康復(fù)的評估，應(yīng)全面評估患者身體狀況，包括病史、體格檢查、胸部X線、肺功能、呼吸困難分級、運(yùn)動實(shí)驗(yàn)、支氣管分泌物清除能力評定、心電圖等。或進(jìn)行6min步行實(shí)驗(yàn)、運(yùn)動耐量和肺功能測定來進(jìn)行COPD病人肺康復(fù)的評定。有些臨床疾病或癥狀可限制患者活動使其難以從肺康復(fù)中獲益。有些個人因素也會影響肺康復(fù)效果評價。如年齡、智力、職業(yè)、受教育水平、良好的家庭支持和幫助、個人參加肺康復(fù)的強(qiáng)列愿望及心理評定等，這些因素在肺康復(fù)和肺康復(fù)效果評價的臨床實(shí)踐中應(yīng)引起重視。

2.2 COPD 病人個體化的運(yùn)動 臨床應(yīng)用上常常將COPD病情分為穩(wěn)定期、急性加重期、急性加重恢復(fù)期。在COPD穩(wěn)定期，適當(dāng)?shù)挠?xùn)練可以提高運(yùn)動耐力、緩解呼吸困難，有利于心理的調(diào)節(jié)和情緒的調(diào)控。目前，推薦的運(yùn)動訓(xùn)練方式有：COPD呼吸操、散步及慢跑等有氧運(yùn)動步行鍛煉配合上肢擴(kuò)胸式輔助動作鍛煉、登樓梯配合呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸運(yùn)動訓(xùn)練，病情輕體質(zhì)好的患者提倡在夏季做游泳鍛煉，增加耐寒能力，改善呼吸功能。COPD 病人應(yīng)在護(hù)士的監(jiān)督下堅(jiān)持訓(xùn)長期練。

2.3 COPD 病人戒煙和避免有害粉塵 吸煙是導(dǎo)致COPD 發(fā)生的最重要的危險因素。此外，職業(yè)暴露、被動吸煙和空氣污染也與之有關(guān)。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，COPD 病人中大約80%～90%有吸煙史。而戒煙可以降低 COPD 病人有害粉塵的吸入，預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生、減少急性加重、改善COPD預(yù)后并延緩肺功能的惡化。

2.4 COPD病人應(yīng)改善不良心理 COPD病人的不良心理狀況普遍存在，由于病人病情反復(fù)發(fā)作，且容易合并一些并發(fā)癥，病人勞動力和健康狀態(tài)易受到影響，因此相較于其他疾病，COPD病人更容易害怕緊張、焦慮、抑郁。據(jù)報道，COPD病人中抑郁情緒/抑郁癥的患病率平均高達(dá)50%，其中加拿大的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在COPD病人中發(fā)現(xiàn)有抑郁癥狀存在的患者占被調(diào)查者的75%。COPD病人還存在孤獨(dú)、自責(zé)、絕望、煩躁、無助感等不良情緒。這些不良的心理狀況可導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而影響病人身體狀況、治療效果和病情預(yù)后。通過肺康復(fù)和服用抗抑郁藥物等可以有效緩解病人的不良情緒。

3、COPD 病人延續(xù)性護(hù)理的長期氧療

長期氧療作為目前臨床治療COPD病人最有效的方式之一。每天低流量低濃度持續(xù)吸氧10～15 h，一般運(yùn)動前或夜間為最佳吸氧時間，氧療效果良好，可使血氧飽和度及血氧分壓上升。長期氧療能夠明顯改善患者呼吸困難，對改善呼吸困難造成的并發(fā)癥預(yù)后起著關(guān)鍵性作用。由于短期氧療難以使患者血氧飽和度改變，故對COPD病人進(jìn)行長期氧療護(hù)理以保證用氧安全和長期依從性至關(guān)重要。COPD病人回歸家庭后進(jìn)行長期氧療更需要延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)。

4、COPD 病人延續(xù)性護(hù)理的用藥護(hù)理

一般說，對COPD 病人藥物治療常常采用局部吸入療法，且安全性較高，但不可忽略其副作用。如皮質(zhì)醇類藥物可能引起口咽部的念珠菌感染、發(fā)聲困難和中重度皮下出血;β受體激動劑的副作用與使用劑量有關(guān)，表現(xiàn)為戰(zhàn)栗、心動過速和高血鉀等;抗膽堿能藥物可能增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。COPD 病人延續(xù)性用藥護(hù)理中要做好用藥指導(dǎo)，COPD 病人的藥物治療常需要長期使用或時間較長。應(yīng)將藥物使用的注意事項(xiàng)采用通俗易懂的語言，較具體的、詳盡地告知病人，尤其是每一個藥物的副作用和用藥過程中以及不可擅自停藥和減少藥量，用藥過程中如有異常及時看醫(yī)生等。

總而言之，COPD 病人的延續(xù)性護(hù)理包括非用藥護(hù)理和用藥護(hù)理兩個方面。肺康復(fù)雖然內(nèi)容較為復(fù)雜，但其實(shí)現(xiàn)和堅(jiān)持主要依靠的是病人的自我管理和長期依從，經(jīng)濟(jì)適用且效果良好。因此，COPD 病人的延續(xù)性護(hù)理應(yīng)以肺康復(fù)為核心。

對此，晚近國內(nèi)對 COPD 病人肺康復(fù)的延續(xù)性護(hù)理研究迭有報道。但質(zhì)量較高的研究多以醫(yī)院為依托，從健康教育入手進(jìn)行干預(yù)，諸如呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)和長期氧療等，短期干預(yù)和隨訪效果頗好。總體上說，頗多研究的干預(yù)對象數(shù)量較少，干預(yù)方法較為單一、隨訪時間比較短暫，可能有一定的指導(dǎo)意義，然而若直接用于 COPD 病人群體性的延續(xù)性護(hù)理研究，仍需進(jìn)一步探索其可行性。

同時，在實(shí)施對 COPD 病人肺康復(fù)的延續(xù)性護(hù)理研究過程中，應(yīng)注意以綜合評估COPD 病人為基礎(chǔ)。有報道COPD 病人中至少68.4%有一種合并癥，兩種以上合并癥的可占有16% ，這些合并癥都是影響病人預(yù)后的危險因素。還有COPD 病人的延續(xù)性護(hù)理方案除要求個體化外，也需根據(jù)病人具體情況不斷調(diào)整，為病人提供連續(xù)、全面、有效的護(hù)理。更應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭的連續(xù)，在疾病早期或病情穩(wěn)定后盡早開展并長期堅(jiān)持肺康復(fù)。

另外，健康教育可以提高病人的健康知識水平和自我健康管理技能，通過健康教育提高 COPD 病人的長期依從性是必然之路。因此，有效的自我健康管理可長期提高COPD 病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量、降低再入院率。互聯(lián)網(wǎng)無處不在，利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺為媒介，可實(shí)現(xiàn)COPD病人的個體化健康教育。通過網(wǎng)絡(luò)平臺，建立臨床專科護(hù)士和社區(qū)護(hù)士組成的COPD病人的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì);也能使病人信息在社區(qū)和醫(yī)院之間雙向流動，實(shí)現(xiàn)病人的護(hù)理在時間和空間上的連續(xù)等。

參考文獻(xiàn)

1、李蕊楠，康黎，周玉玲，等。老年COPD患者肺康復(fù)研究進(jìn)展[J]。中國老年保健醫(yī)學(xué)，2021，19（4）：111-113

2、曾叔兵，羅維貴。VEGF與COPD的相關(guān)性研究進(jìn)展[J]。世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2021，21（41）：123-125

3、陳明敏，葉康麗，徐志杰，等。我國慢性阻塞性肺疾病社區(qū)管理現(xiàn)狀與展望[J]。中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（3）：251-256

4、VAN WALRAVEN C，OAKE N，JENNINGS A，et al.The association between continuity of care andoutcomes：a systematic and critical review [J ].J Eval Clin Practice，2010，（16）：947-956

5、吳玉婷，王建寧，詹夢梅。慢性阻塞性肺疾病延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展[J]。實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2020，21（7）：103—107

6、FREENAN G，SHEPPERD S，ROBINSON I，et al.Continuity of Care：report of a scoping exercise Summer 2 000，for the SDO programme of NHS R&D（Draft）[R].London：National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation（NCCSDO），2001

7、EIMEAR M C.The case management practices of communitymental health nurses：oing the best we can[J].Aust NZJ Ment Health Nurs，2010，10（4）：210-220

8、郭燕紅。2010年護(hù)理管理工作簡要回顧及2011年工作重點(diǎn)[J]。中國護(hù)理管理，2011，11（1）：7-8

9、中華人民共和國衛(wèi)生部.中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要：2011-2015年[J]。中國護(hù)理管理，2012，12（2）：5-8

10、馮敏慧。延續(xù)護(hù)理對慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響探討[J]。世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（100）：281-284

11、 Moullec G ，Laurin C ，Lavoie KL ，et al .Effects of pulmonary rehabilitation on quality of life in chronic obstructive pulmonary disease patients[J] .Curr Opin Pulm Med，2011，17（2）：6271

12、宜華。肺康復(fù)的常用技術(shù)[J]。江蘇衛(wèi)生保健， 2020， （09）：20-21

13、趙藝璞 ，吳小玲。以肺康復(fù)為核心的慢性阻塞性肺疾病延續(xù)性護(hù)理研究進(jìn)展。護(hù)理研究，2018，32（5）：698-700

14、王艷軍，孟廣平，曲丹華等。慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)診治進(jìn)展[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2021，41（2）：415-420

15、李麗， 任朝鳳， 和瑾。慢阻肺評估測試、6 min步行試驗(yàn)和肺功能檢測在老年中重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者病情診斷中的意義[J]。中外醫(yī)療， 2018，37（15）：86-87

16、楊柳。個體化運(yùn)動療法和常規(guī)護(hù)理在抑郁癥患者護(hù)理中的應(yīng)用效果對比[J]。中國醫(yī)藥指南，2019，17（18）：285-286

17、賈長龍， 鹿志軍。應(yīng)用運(yùn)動、呼吸訓(xùn)練提高慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)治療效果的價值研究[J]。中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)， 2021， 30（1）：82-83

18、徐海峰， 孫異鋒， 林歡。吸煙對慢性阻塞性肺疾病患者相關(guān)免疫炎性反應(yīng)及肺功能的影響[J]。臨床肺科雜志， 2020， 25（1）：58-61

19、朱艷。綜合護(hù)理干預(yù)對慢性支氣管炎和慢阻肺患者不良情緒以及生活質(zhì)量的影響[J]。醫(yī)藥前沿， 2017， 7（31）：350-351

20、于慧英。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對慢性阻塞性肺疾病患者生存質(zhì)量的影響[J]。國際護(hù)理學(xué)雜志，2018，37（12）：1634-1637

21、羅桂珍。分析優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在老年慢性阻塞性肺病護(hù)理中的應(yīng)用[J]。微量元素與健康研究，2019，34（03）：13-14

22、李麗。循證護(hù)理聯(lián)合敘事護(hù)理對COPD氧療患者治療依從性及自我感受負(fù)擔(dān)的影響[J]。現(xiàn)代診斷與治療， 2021， 32（13）：2159-2160

23、張曉青。慢性阻塞性肺病的護(hù)理干預(yù)效果分析[J]。中國社區(qū)醫(yī)師，2019，33（08）：121-122

24、Anecchino C，Rossi E，F(xiàn)anizza C，etal.Prevalence of chronicbstructive pulmonary disease and pattern of comorbidities in ageneral population[J].Int J

25、王麗麗。人性化護(hù)理對慢性阻塞性肺病患者生活質(zhì)量的影響[J]。中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，8（36）：176-177

26、陳輝香。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在老年慢性阻塞性肺病護(hù)理中的應(yīng)用效果[J]。現(xiàn)代診斷與治療，2019，27（08）：1556-1557