剖宮產產婦術中低體溫研究進展

顏麗霞，孔珊珊，申海艷

體溫是人的重要生命體征之一，當核心溫度低于36℃時即為低體溫，是手術常見并發癥[1]。剖宮產作為解決難產和母嬰并發癥的一種手段，其安全性已得到社會的廣泛認同。既往調查顯示，我國剖宮產率高達46.2%[2]。剖宮產產婦作為一類手術人群，也是術中低體溫的高發人群，研究表明剖宮產產婦圍手術期低體溫發生率高達38%～75%[3]。剖宮產術中低體溫可增加圍手術期并發癥的發生率，增加手術部位感染率，引起凝血功能紊亂，延長麻醉藥物作用時間，減少垂體泌乳素分泌，泌乳素降低將影響新生兒的成功母乳喂養，也可能影響新生兒的出生結局，增加新生兒發病率和病死率[1，4]。本文就剖宮產產婦術中低體溫的危險因素、預防和管理措施進行綜述，旨在降低剖宮產產婦術中低體溫發生率，確保母嬰手術安全。

1 剖宮產產婦術中低體溫的危險因素

1.1產婦自身因素 主要包括產婦入手術室前生命體征、BMI、禁食時間及某些產科并存疾病等。剖宮產除急診手術，大都需要禁食禁水4～6 h,這導致產婦能量儲備減少，對冷敏感，易誘發術中低體溫[5]。也有學者通過臨床觀察發現，術前產婦過度擔心手術產生焦慮、恐懼等不良心理，以及入手術室后對特殊環境的恐慌，機體處于應激狀態，可使交感神經興奮，收縮血管，從而導致產婦術中低體溫[6]。

1.2手術因素 剖宮產手術過程中手術室室溫、術野皮膚暴露與消毒，由于對流、蒸發等使產婦機體散熱增加，體溫下降。另外，剖宮產術中腹腔、宮腔開放，胎兒、胎盤娩出，大量羊水丟失及產時出血等因素帶走母體大量熱量，導致產婦體溫進一步下降。剖宮產手術過程中常規靜脈補液，特殊情況還需輸血。成人靜脈每輸入環境溫度下1 L的液體或每輸入一個單位5℃的庫存血，核心體溫下降0.25～0.50℃[7]。

1.3麻醉因素 麻醉是導致剖宮產產婦術中低體溫的重要危險因素。麻醉時長、麻醉方式、麻醉藥物等均可導致術中低體溫。考慮到母嬰安全，目前我國臨床剖宮產大部分是采用椎管內麻醉，特殊情況應用全身麻醉或局部浸潤麻醉。椎管內麻醉下剖宮產產婦術中熱量損失通過以下兩種機制，首先在麻醉后1 h內，低于感覺阻滯平面的血管舒張導致熱損失；其次是核心-周邊溫度梯度降低和隨后的血液再分配[8]。而椎管內麻醉也可導致該阻滯區域以上血管收縮以及寒戰閾值降低(約0.5℃)，且該區域以上水平的血管收縮并不能阻止核心溫度降低[9]。另外，為了充分暴露術野，剖宮產術中會使用肌松藥,這會使肌肉運動減少，導致機體產熱減少，產婦體溫進一步下降。

1.4醫務人員圍手術期體溫保護知信行水平 醫務人員術中體溫保護的知識-態度-行為水平，對預防和處理剖宮產術中低體溫產生影響。目前，醫務人員對剖宮產術中保溫意識不足，術中低體溫的危害未引起足夠重視，圍手術期體溫保護知信行有待加強[10]。Duff等[11]對澳大利亞4所醫院圍術期低體溫管理循證推薦的依從性進行調查，結果顯示80%患者術中沒有體溫記錄，45%術中患者和77%術后患者沒有進行積極復溫處理。一項針對歐洲8 083例手術患者的研究發現，只有19.4%患者有術中體溫監測記錄[12]。董妞等[13]對山西省48所二級以上綜合醫院手術室護士進行調查，手術室護士對圍手術期非計劃性低體溫的防護意識淡薄，不同等級醫院手術室護士對低體溫概念缺乏統一認識。王英麗等[14]對手術患者術中保溫現狀進行調查，結果表明產婦的體溫保護率只有18.4%，排最后一位。

2 剖宮產產婦術中低體溫風險預測

正確評估和識別剖宮產產婦術中低體溫，是醫務人員篩查產婦發生術中低體溫風險，采取個性化防護措施的基礎。預防患者低體溫的指南概要指出，醫護人員應該對患者進行術前護理評估，以確定患者術中是否有可能發生低體溫，且各階段都要對患者的體溫進行監測，從而制訂個體化的護理計劃和干預措施[15]。Desgranges等[16]對剖宮產產婦術中低體溫的危險因素進行調查，并構建Logistic回歸模型，但該研究未構建剖宮產產婦術中低體溫風險預測評分表，僅明確產婦術中低體溫的危險因素及保護因素，不能區分術中發生低體溫的高危人群和低危人群。Hooper[17]研究顯示，年齡、性別、麻醉方式、術中主動保溫、術前體溫、BMI、手術時間可作為手術患者術中低體溫的顯著預測因素。關于預防術中低體溫的指南中對手術患者低體溫相關危險因素進行了描述與分析，但沒有針對不同手術類型患者術中低體溫危險因素的描述[18]。圍手術期低體溫風險概率評分表主要用于成年全麻手術患者非計劃性低體溫的風險評估[19]，但尚未檢索到在剖宮產手術中的應用。史卓穎等[20]建立的患者低體溫風險評估模型及于海洋[21]研制的成人術中低體溫風險等級評估量表，新模型仍需大量的臨床實踐進行驗證。2017版圍手術期患者低體溫防治專家共識[7]中明確了導致患者圍手術期低體溫的危險因素，同時也制定了術前、術中、術后評估和防治流程，但該共識普適性較高，缺乏針對性。

3 剖宮產圍手術期體溫管理現狀

加拿大的指南指出，手術時間預計超過30 min應使用充氣保溫毯，預計超過1 h的腹部手術應使用輸液加溫儀和溫水灌洗，并調節室溫在20～23℃[22]。我國2017版圍手術期患者低體溫防治專家共識中指出，臨床并非常規對患者進行圍手術期體溫監測，對患者圍手術期體溫保護亦多限于被動保溫，主動保溫措施尚未普及[7]。章明陽等[23]對廣東省85所醫院圍手術期體溫管理進行調查，發現圍手術期低體溫風險評估、低體溫應急流程及主動保溫知曉率不高，管理欠完善。孔珊珊等[24]發現知識技能、環境和資源、強化和行為調節等影響醫務人員預防剖宮產術中低體溫的意識和行為。有研究表明，保暖設施是否具有實用性、功能性、易操作性及適用性，也會影響低體溫管理效果[1]。

4 預防剖宮產產婦術中低體溫的干預措施

4.1產婦體溫監測 體溫作為人體重要的生命體征之一，是簡單、易測得的觀察指標，也是人們最易忽略的觀察指標。術中持續監測體溫能直觀動態地反映患者術中體溫變化。以此為客觀依據，能合理調配使用輔助設備，預防術中低體溫發生[3]。常用的核心體溫監測部位包括肺動脈、食管下段、鼻咽部、鼓膜等, 其中因鼻咽部和鼓膜溫度易獲取而較為常用[23]。目前，臨床剖宮產術中核心體溫監測時間、監測頻率、監測部位以及監測工具尚未統一。由于剖宮產時間短，術中體溫監測并不是常規動態監測內容，且大部分醫院使用的是體表體溫監測。多國專家表示不論手術時間長短，均要對患者核心體溫進行連續動態監測，且使用相同的測量工具在同一部位監測[23，25]。

4.2保溫 術中合理保溫可減少產婦術中低體溫的發生，但對產婦術中出血量與新生兒Apgar評分無影響[26]。術中保溫分為被動保溫和主動保溫。術中被動保溫主要通過使用未加熱的手術敷單和預制外科覆蓋物，以減少產婦身體熱量的散失。通過提供額外熱量的主動保溫，國內外主要有空氣變暖和液體變暖兩種。空氣變暖通過周邊傳導和對流作用增加皮膚溫度，而液體變暖則通過外周和中樞傳導作用增加皮膚溫度，且與液體隨血液流動短時間分布在整個身體相關[27]。Horn等[28]研究表明，剖宮產術后產婦和新生兒接受主動保溫(充氣式加溫設備)可維持母嬰體溫穩定，增加產婦舒適度。Hasankhani等[29]指出，術中靜脈液體加溫可以減少患者圍手術期血流動力學變化，降低低體溫發生率。國內學者對兩種保溫措施進行對比，結果表明充氣式加溫裝置的保溫效果優于輸液加溫儀的保溫效果[30]。

4.3麻醉 國內外學者對麻醉方式、麻醉用藥等進行了深入研究，以期降低麻醉因素對產婦體溫的影響。Desgranges等[16]認為阿片類藥物對產婦體溫會產生較大影響。孫晶晶[31]臨床對比發現腰麻較硬膜外麻醉對產婦體溫調節機制的損害更大。潘麗麗[32]發現，在剖宮產術中，2.5 μg舒芬太尼復合布比卡因聯合嗎啡蛛網膜下隙注射后，可顯著降低產婦術中低體溫發生率，且對新生兒無不良影響。張晨等[33]報道蛛網膜下腔阻滯麻醉中使用右美托咪定，不能改變產婦術中低體溫發生率，但對改善產婦焦慮和寒戰效果顯著。

4.4其他 近年來也有學者將其他方法與保溫措施聯合應用于剖宮產術中低體溫預防，如音樂療法。萬素蓮等[34]將音樂放松想象訓練和保暖貼聯合用于剖宮產產婦術中低體溫預防，結果顯示該措施能降低剖宮產產婦術中低體溫，預防術中應激反應及寒戰并減輕寒戰程度。術前訪視和術中人文關懷對產婦進行相關健康教育、詢問其舒適度等，能夠有效減緩產婦對手術、麻醉、疼痛以及胎兒安危的擔憂，調整產婦的心理狀態，降低其術中低體溫發生率[21]。

5 建議

5.1提高手術室醫務人員術中體溫管理水平 ①針對剖宮產術中低體溫相關知識組織手術室醫務人員進行培訓考核；②建立剖宮產術中低體溫預防操作流程與應急方案；③配備并規范化使用保溫設備；④婦產科醫生、麻醉師和手術室護士開展多學科團隊協作，規范管理術中體溫。

5.2構建剖宮產產婦術中低體溫風險預測模型及評分表 目前尚無針對剖宮產術中低體溫風險評估預測模型或量表，手術室醫務人員主要依靠臨床經驗進行產婦術中低體溫風險評估，這嚴重影響評估的準確性。因而，亟需構建科學實用的剖宮產術中低體溫風險評估工具。

5.3積極開展剖宮產術中低體溫干預實證研究 多數研究結果顯示，主動保溫可以降低剖宮產產婦低體溫發生率，促進其舒適，但也存在效果不佳的情況，而什么人群適合主動保溫、何時進行主動保溫、主動保溫持續時間以及主動保溫方式成為目前臨床干預所面臨的問題。因此，根據剖宮產術中低體溫危險因素，積極探索針對性的干預措施開展實證研究，以期為產婦提供有效的個性化防護措施，降低剖宮產術中低體溫發生率。