從“少陽”理論論治糖尿病血糖波動

鄭鵬，謝兆桃，謝俞輝，何曉翠，左田，周卓寧

（廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧530011）

0 引言

血糖波動作為近年來國內外學者關注的熱點，越來越多的研究[1-2]表明血糖波動是獨立于HbAlc 的糖尿病慢性并發癥的危險因素。波動性的高血糖可引起氧化應激，誘導多種炎癥因子產生，造成內皮受損、細胞增殖、通透性改變、凝血障礙等，引發微小血管及大血管病變[3-4]，造成心、腎、眼、血管、神經等組織的損害，導致靶器官功能缺陷及衰竭，嚴重影響糖尿病患者的生存質量，其危害遠高于單純持續性高血糖[5-6]。

血糖波動是指血糖水平在其波動的高值和低值之間變化動蕩的非穩定狀態；雖然西醫降糖藥物能夠快速有效降糖，但易引起血糖波動，誘發低血糖；相較而言，中醫更注重病人的整體情況，不局限于具體的血糖數值控制，而著眼于血糖的整體水平；同時中醫藥講究對患者的個體化治療，追求機體平衡狀態與西醫提出的“精細降糖，平穩達標”理念是一致的；中醫強調“陰平陽秘”，從整體出發治療以恢復機體穩態，體現中醫在整體調節和穩定血糖具有獨特優勢。本文從中醫學“少陽”理論論治糖尿病血糖波動，并結合現代醫學闡述引起血糖波動的相關機理，為中醫藥治療血糖波動提供新思路。

1 中醫學對血糖、血糖波動的認識

糖尿病歸屬于“消渴”范疇，古人對其早有認識，在《內經》中已有記載“消渴”這一病名，但古籍中對血糖、血糖波動并無專門記載。隨著對糖尿病的認識，施今墨先生提出：“血糖者，飲食所化之精微也”，正如《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”與現代醫學認為血糖來源于食物消化吸收，作為為人體五臟六腑、四肢百骸提供生理所需能量的認識是相同的。

血糖波動是血糖水平在高峰和低谷之間波動的紊亂狀態，往往能誘導低血糖和高血糖的發生。《黃帝內經》講：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈；脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛；毛脈合精，行氣于腑；腑精神明，留于四臟，氣歸于權衡……”描述的就是精微物質在人體內的代謝過程，包括了消化吸收、輸布、轉運、消耗利用、貯藏的過程，整個過程需要膽汁的消化、肝臟的疏泄、三焦通道的調暢、樞機及氣化功能的正常才可完成；任何環節的損傷或缺失都會導致血糖波動。正如《素問·陰陽應象大論》云：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”，若樞機失利，氣化失司，則陽氣不固，導致精微物質化生的氣、血、精、津液急驟外泄，表現出汗出、發冷、煩躁、心跳加速、神疲乏力、甚至昏迷嗜睡的低血糖癥狀。若膽汁淤堵，肝失疏泄，三焦通道不利，則易導致氣血津液滯留停積，成濁變性，引起高血糖，導致血糖波動。而從“少陽”論治糖尿病血糖波動的思路正是基于此而來，下面筆者將從“少陽”理論對調節血糖波動機理進行一一概述。

2 中醫學中“少陽”理論與血糖波動的相關聯系

“少陽”理論見于《內經》，其不止包括手少陽三焦、足少陽膽，在《素問·陰陽離合論第六》中講：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，《說文解字》言:“樞，戶樞也，戶所以轉動開閉之樞機也”，也涵蓋了少陽作為樞紐調控人體氣機升降出入、表里開闔，維持機體陰陽平衡的作用；手少陽三焦經、足少陽膽經與其臟腑三焦、膽的功能密切相關，肝膽互為表里，膽汁的形成與排泄有賴于肝的正常生理功能，而膽汁淤積又影響肝的疏泄，兩者緊密聯系，功能相依，輔助脾胃，助食消化；三焦者，覆蓋周身，氣血津液行走的道路，精微物質代謝的通道。“少陽”包含的理論從多個途徑參與了人體代謝的過程，體現了從“少陽”理論論治血糖波動的重要性及可行性。

2.1 “少陽為樞”與血糖波動的聯系

“少陽為樞”首見于《內經》，張景岳注解“少陽為樞”時提出：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也”，劉渡舟老師指出：“少陽經絡行于身側，居于太陽陽明兩經之間，外則從太陽之開，內則從陽明之闔，從而起到樞機的作用”，《醫學求是》記載：“脾升胃降，有賴少陽之轉樞焉”，醫家們及古籍高度概括了少陽具有調控人體氣機升降出入，是表與里、開與闔、陰與陽、臟與腑、太陽與陽明的樞紐。若少陽樞機失利，則氣機升降出入失調，氣化失司，表里失和，機體陰陽失衡，則使氣血津液急驟外泄，出現汗出、發冷、神疲乏力、甚至昏迷嗜睡的氣脫癥狀，發生低血糖事件，引起血糖波動。更有學者提出少陽失和與胰島素抵抗的相關性，以益腎化瘀、疏利少陽法治療胰島素抵抗[7]。

2.2 少陽膽與血糖波動的聯系

古籍記載：“足少陽為半表半里之經，亦曰中正之官，又曰奇恒之府，所以能通達陰陽，而十一藏皆取決乎此也”，《難經正義》中指出膽汁“感肝木之氣化而成，人食后小腸飽滿，腸頭上逼膽囊，使其汁流入小腸之中，以融化食物，而利傳渣滓。若膽汁不足，則精粗不分，糞色白潔而無黃”，充分概括了膽的生理功能。當代學者們多從“脾氣散精”、“脾胰同源”、“脾腎虧虛”等理論，從脾論治血糖波動，肯定了“脾”在治療血糖波動中的地位；而膽能助脾化生，助胃腐熟，可升清降濁，疏利中土，使脾得升，胃得降，脾胃生理功能得以正常，水谷精微化生有源，機體臟腑得以濡養；飲食入于胃，猶水谷在釜中，需借少陽相火以腐熟，助其化食，正如張錫純《醫學衷中參西錄》指出：“蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中……為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴之腐熟”，體現了膽助脾運化，少陽相火助胃腐熟的生理功能。若少陽膽功能失常，火不生土，則脾胃運化失司，脾不散精，精不四布，相火不熟，水谷精微生化乏源或精濁壅滯，引起血糖波動。

2.3 肝膽互為表里與血糖波動的聯系

“膽者，中精之府也”內藏膽汁，由肝之余氣所化，《東醫寶鑒》云：“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精”，膽附于肝，肝膽互為表里。膽能助脾運化，而膽汁形成及排泄依賴肝的生理功能，正如《血證論》：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化”，王冰講：“人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟”，肝的一疏一泄、一用一藏為氣機升降提供內在動力，使膽汁排泄、血液精微調動有度，升降有節，保證血糖平穩。肝為剛臟，其性條達，主情志，《靈樞·五變篇》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，怒則傷肝，情志郁結，郁而化火，灼傷肝陰，或肝失條達，疏泄失常，氣機升降失調，則脾土化生無力，精微運輸失司，血糖供求失約，用布不均，代謝紊亂，導致血糖波動[8]。

2.4 少陽三焦與血糖波動的聯系

“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《中藏經·論三焦虛實寒熱生死順逆脈證之法》謂三焦：“總領五臟六腑、營衛經絡、內外左右上下之氣也；三焦通，則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大于此著”，三焦統領五臟六腑，連接四肢百骸，是溝通上下左右內外的通道，覆蓋周身，也是人體氣機升降出入，氣血津液行走的道路。《靈樞·營衛生會》：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經隧，命曰營氣”，水谷精微借由三焦通道上輸于肺，化而為血（糖），游弋全身，營養五臟六腑、四肢百骸，使機體得養，內外平穩。若三焦水道不利，則氣機升降出入失常，精微物質代謝紊亂，氣血津液等營養物質得不到轉運、輸布，導致停積變性，變成糖濁，引發血糖波動。

3 少陽膽結合現代醫學闡述引起血糖波動的相關機理

膽藏精汁，由肝之余氣所化，參與腐熟，助脾運化；現代醫學認為膽囊有膽汁，內含膽汁酸（bile acids,BA），由膽固醇在肝臟內合成，經膽道排出參與人體代謝，并通過腸肝循環[9]，使95%的膽汁酸被重吸收利用，用以維持膽鹽池的穩定[10]。大量的基礎研究提示膽汁酸能激活多種核受體和膜受體介導的信號通路參與糖脂代謝及能量代謝；主要通過法尼醇X 受體（farnesoid X receptor，FXR）和膜受體G 蛋白偶聯膽汁酸受體5（transmembrane G protein-coupled receptor 5，TGR5）發揮調節糖脂代謝的作用[11-13]。有研究表明，膽汁酸通過激活肝臟FXR，使脂類分解，脂質合成減少，脂肪酸氧化增加，使得肝臟脂質水平降低，減少肝臟糖異生[14]；另有研究證實通過腸道FXR，激活TGR5，能使胰高血糖素樣肽1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）分泌增加，改善肝糖和胰島素的敏感性[15]，同時激活的腸道FXR 能導致腸道菌群重整，影響著糖脂代謝[16]。膽汁酸還可通過其他機制：促進胰島β 細胞分泌胰島素、調節炎癥調節因子緩解胰島素抵抗、減少細胞內氧化應激、抑制內質網應激恢復自噬等途徑影響著血糖穩定[17-20]。

4 基于“少陽”理論以和解少陽、疏利肝膽、調暢三焦通道為治療原則

少陽主樞，是氣機升降出入、內外門戶之樞紐，把控全身陰陽，為氣血津液轉運提供原始動力；樞機得利，則精微物質出入有節，化生有力，陰陽平和，全身氣機運行暢達，五臟六腑能各司其職，機體代謝功能正常，血糖平穩；若樞機失利，則開闔失調，陽不護陰，津液外泄，氣血供約失衡，引起血糖波動，治當以和解少陽，使少陽樞機通利，恢復機體平衡，減少血糖波動。膽汁由肝之精氣所化，借肝臟疏泄功能排泄，助脾胃運化，化生精微（糖原），糖原能為肝臟提供生理所需能量，膽汁排泄有節，又可維持肝的調達之性，肝膽結構相附，功能相依；若膽汁排泄不暢或生成乏源，則脾土運化失司，肝失疏泄，氣機失常，氣血津液化生無力，出現低血糖或精液堆積，化為糖濁，引起高血糖，導致血糖波動，治當以疏利肝膽，保證肝膽正常生理功能，維持血糖穩態。水液代謝需借用三焦通道，通道調暢，則氣血津液行走有道，精液得布，水谷精微灌注全身，濡養五臟六腑、四肢百骸，代謝平穩；若三焦水道失利，則精微物質淤堵停滯，成濁變性，精不四布，機體失養，引發血糖波動，治當以調暢三焦通道，恢復代謝道路，使血糖平穩。

5 小結

血糖波動目前是糖尿病研究領域的熱點，也是治療的重點和難點，西醫尚無規范化的系統治療方案，中醫藥既往也無血糖波動病名，對其認識更是少之又少，當代中醫學者們多以從脾（胰）論治，而人體代謝是一個從水谷運化、轉運、輸布、消耗利用、貯藏的復雜過程，內含多個環節，任何環節的損傷都可影響代謝過程，導致血糖不穩，“少陽”理論涵蓋的途徑參與了代謝的多個環節位點，在機體維持血糖穩態中發揮重要作用；臨床中，常有糖尿病老年患者出現夜間低血糖，發生事件多以子、丑時居多，子、丑時是膽、肝經行走時間，不排除夜間低血糖事件與少陽膽的相關性；另有糖尿病初診年輕患者，胰島功能尚可，監測血糖，結果顯示波動幅度較大，這類患者往往工作、生活壓力較大，多有焦慮、情志郁結，而膽主決斷，肝主情志，木性條達，肝膽功能失常，影響脾胃運化，氣機失調，致使血糖失穩。“少陽”理論與血糖波動發生機制關系密切，值得深入探索完善。