醫學教育領域中安寧療護相關教育效果評價模式研究進展

林 婕，吳麗榮，武 妍，趙曉華，紀忠紅

1.蘇州衛生職業技術學院，江蘇215000；2.蘇州大學附屬第二醫院

我國“十三五”時期護理事業發展規劃中“安寧療護”一詞替代了“臨終關懷”，自2006 年4 月，中國生命關懷協會的成立為我國安寧療護事業的發展開拓了新的歷史發展階段，在“健康中國戰略”中，安寧療護的重要作用被反復強調，呼吁積極應對社會人口老齡化，實施健康老齡化工程，健全醫療衛生機構與養老機構合作機制，提供康復、護理、安寧療護等多種形式的健康服務。近年來，我國各地區、省、市多家安寧療護中心建立，國家衛生健康委員會于2017 年2 月頒布了《安寧療護中心基本標準和管理規范（試行）》，使安寧療護逐步、健康、有序發展[1‐3]。高質量的安寧療護需要高質量的安寧療護人員，專業安寧療護人才及規范專業教育需求日益體現.我國的相關教育起步較晚，雖然近年來部分教育者開展了一些教學實踐，并探索其效果，但與西方發達國家的安寧療護教育仍存在一定的差距。尤其是在探索教學嘗試效果方面，未建立系統化評價模式，制約著安寧療護教育者客觀評價教學結果、發現不足和后續完善[4]。現對國內外醫學教育領域安寧療護相關教育效果評價方式進行梳理、概述，旨在探索適應我國的安寧療護教學效果評價模式，為安寧療護教育的完善、發展提供支持。

1 我國安寧療護教育效果評價模式

1.1 安寧療護課程綜合化考核 為了解學生對課程知識掌握程度及知識的應用能力，我國傳統的理論知識考核仍然是大部分安寧療護課程運用的重要評價方法。但是，越來越多的教育實踐者根據臨終、安寧課程多樣化的教學模式、方法，有針對性地采用綜合化考核形式。廖春玲[5]在醫學生開始接觸臨床課程的第二學年完成臨終關懷課程學習后，以開卷形式對學生進行理論考試，并結合自擬問卷調查課程效果。王明麗[6]在2016 級護理專升本學生中進行安寧療護課程實踐，并根據學生自選的考核形式進行個體化考核，主要包括論文撰寫、PPT 匯報及常規理論試卷考核。李艷琳[7]在護理專業本科階段開展臨終關懷課程的考核方式改革，利用包括課程內容PPT 匯報、臨終關懷院見習、理論閉卷考試及課程考核方式調查問卷綜合評價課程教學效果及考核方式接受度。

1.2 學生對安寧療護教學效果評價 安寧療護教育的開展必須強調以學生為中心，充分體現學生的主體地位，學生對安寧療護教育的效果評價極為重要。我國多項研究在安寧療護教學后，均通過自行設計的針對性問卷將學生的課程滿意度、教學認可度等作為衡量教學效果的手段。郭巧紅[8]在對醫學生開展了死亡課程教學后，采用自制問卷進行課程滿意度調查，調查內容涉及課程整體評價、授課內容、授課方式等的滿意程度。皋文君等[9]在護理本科學生護理學基礎中的臨終關懷內容教學中結合對分課堂、主動實踐的教學改革后，以自行設計的死亡教育反饋表評價護生對教學改革嘗試的反應，對教學的認可度、學習收獲、積極作用及發展方向等進行全方位的評價。曹銀等[10]在老年護理專業高職護生中實踐臨終關懷課程教學，并以課程反饋表調查學生對該課程的教學效果、后續建設意見、學習需求等，為課程的完善發展提供支持。

1.3 安寧療護態度（臨終關懷態度、死亡態度）等相關量表評價 積極的安寧療護態度、正向的死亡態度等能夠有效減少醫護人員在照顧臨終病人或面對病人死亡時出現的悲傷、害怕、無助及自責等不良反應，維護其身心健康，并保證高質量的安寧療護工作的完成[11‐13]。因此，幫助學生建立積極的安寧療護工作態度、正向的死亡態度已逐漸成為安寧療護教育的重要目的之一，多種相關量表已成為評價的重要手段。

1.3.1 中文版佛羅梅爾特臨終關懷態度量表（Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale,FATCODS）FATCODS 量表由Frommelt 等[14]研制用于測評護生照護臨終病人及其家屬的態度。FATCODS 包括30 個條目，其中2/3 的條目用于直接測量護士對臨終病人的態度，1/3 的條目直接測量護士對臨終病人家屬的態度。量表的正反向題目數量相同，采用Likert 5 級評分法，正向計分條目從非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意分別計1～5 分，反向計分條目反向計分，總分30～150 分；得分越高，反映其照護臨終病人的態度越正向，量表具有良好的信度和效度，Cronbach's α系數為0.79。李麗等[14‐15]在運用故事教學法對高職護生進行臨終關懷相關教學前后，使用FATCODS 評估教學改革對護生臨終關懷態度的影響。

1.3.2 死亡態度描繪量表修訂版（Death Attitude Profile‐Revised,DAP‐R） 該量表共計32 個條目、5 個維度（死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受、逃離接受），采用Likert 5 級計分法，按照非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意依次計為5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，并以各維度的平均分來判斷受試者的死亡態度，該量表具有良好的信度和效度，總量表Cronbach's α 系數為0.828，折半系數為0.807。皋文君等[9]、劉偉靜等[17]在臨終關懷教學改革前后，關注教學干預對死亡態度改變的影響，應用DAP‐R 進行調查。

1.3.3 職業性臨終關懷態度量表（PEAS） 該量表由Levetown 等［18］編制，由浙江大學楊斐敏[19]翻譯，量表包括個人對臨終關懷的憂慮態度（13 個條目）及專業化臨終關懷態度（18 個條目）2 個維度共31 個條目，以了解護士對臨終關懷的態度及憂慮程度，量表Cronbach's α 系數為0.732，采用Likert 6 級計分法，按照非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意、不相關依次計為6 分、5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，得分越高表示臨終關懷不適情緒越高，憂慮程度越高；反之則臨終關懷憂慮程度越低。劉偉靜等[17]研究臨終關懷教育對護理本科生死亡與臨終關懷態度的影響，除采用DAR‐R 量表對死亡態度改變進行評價外，綜合應用PEAS；而曹銀等[10]在高職護生的臨終關懷課程后，也使用PEAS 量表對護生臨終關懷態度進行評價。

2 國外安寧療護教育效果評價模式

與我國對安寧療護教育效果評價時多采取的綜合性考核、問卷或量表等以量性研究為基礎的評價模式不同，國外會使用FATCODS、DAP‐R 等量表進行效果評價，同時也更加注重安寧療護教育作為醫學人文教育課程的特質，在強調以學生為主體進行實時評價的同時，多樣化的質性教學效果評價方法（如反思性評價、開放性問題）等也應用普遍。

2.1 實時教學效果評價 與我國對于安寧療護教育的效果評價多在課程完成后進行不同，國外更加注重過程評價，其評價形式靈活多樣，可以是學生口述、問卷評價，也有理論考核形式。Leong 等[20]將宗教文化理論相關教育滲透到安寧療護中，并評估其效果，在的教學1 h 后，分別要求學生進行包括8 道判斷題、1 道填空題、1 道選擇題共10 道題的教學知識測試，并比較成績變化，以此來評判學生對該1 h 的宗教文化安寧療護教育知識是否有效掌握。Tamaki 等[21]在本科護生中探討高仿真模擬安寧療護實踐的有效性，在護生完成客觀結構化臨床考試（OSCE）考核后，由2 名監考老師當即給予技能評價及打分，并在OSCE 考核結束后，即刻給護生發放自信評價表，用以評估護生在對仿真模擬病人實施臨終護理工作的自信心等相關內容。Friedrichsdorf 等[22]在美國小兒安寧療護領域開展全國性兒科臨終關懷網絡課程實踐，并要求學習者在學習每個課程模塊后完成基于課程內容的課程測試，并將其成績作為評定課程最終成績的標準之一。

2.2 質性教學效果分析

2.2.1 學生反思性評價 利用學生的課后反思作為評價安寧療護教育教學效果的標準，在國外的相關研究中多次出現。Susan[23]在對本科護生開展安寧療護教育過程中，基于所學內容要求護生書寫3 次反思性學習體會，內容涉及死亡態度、臨床決策以及課程結束后的總結性反思體會，重點關注對臨終及瀕死病人照護的真實體會。Tamaki 等[21]評估在本科護生中開展高仿真模擬安寧療護實踐的有效性，并在每次模擬教學完成后，要求學生以小組為單位進行學習反思及討論，總結學習過程，反思不足，保障后續高仿真模擬實踐的高質量開展。Supiano 等[24]在護士、醫學生、社會工作者等研究生教育中，開展喪親者哀傷團隊輔導實踐，并研究其對學生的影響，在第4 周及第8 周的哀傷團隊輔導后，開展2 次反思性研討，分享所思、所學、所感，解決問題并給予后續學習指引，并以研討記錄作為評價教學過程效果的手段之一。

2.2.2 開放性問題問卷評價 各種形式的自行設計的開放性問題問卷是國外安寧療護教育者在教學實踐中搜集質性資料的重要手段之一。Goode 等[25]在英國3 年制成人護理本科教育中開展全人化安寧療護教育，并追蹤其教學效果，在評價工具的使用中，應用了其自行設計的綜合封閉式及開放性問題的問卷，其問題設計主要依據英國護士與助產士學會2010 年公布的護理高等教育標準，并重點獲取學生對安寧療護教育中采用的各種個體化及專業化學習策略的評價、體驗及建議[26]。Friedrichsdorf 等[22]在美國小兒安寧療護領域開展全國性兒科臨終關懷課程實踐，并運用網絡課程模塊問卷、面對面項目評估等形式綜合評價其效果。開放性問題是組成網絡課程模塊問卷的重要組成成分，其主要目的為獲取學生對最為有效的疼痛、臨終癥狀及心理社會模塊的真實評價。Ferrell 等[27]致力于進行國際化安寧療護課程建設，將更新后的美國臨終關懷聯盟課程（ELNEC）在奧地利薩爾斯堡為包括中東歐及中亞的護士進行培訓，在培訓效果的評價中，在獲得受訓護士對教學模塊的優缺點、后續完善建議中多次采用開放性問題。Lin 等[28]對美國某高校本科護生在學習美國臨終關懷聯盟本科課程（ELNEC‐under‐graduate）后運用安寧療護工作、教育準備度的變化調查表評價課程效果，并以開放性問題為輔助支持，運用開放性問題主要挖掘護生對參與安寧療護教育、照護臨終病人及家屬的身心體驗，對課程不足及后續完善的具體意見。

3 建議

安寧療護事業的高速發展導致高質量安寧療護人員培訓及規范化專業教育的需求日益迫切，而安寧療護相關培訓、教育的效果是衡量教育質量、指導后續提升發展的重要指標[29‐30]，因此，需要一個可靠、有效、系統的評價模式，指導教學嘗試者客觀評價教學結果、發現不足、后續完善。對于安寧療護教學效果的評價，以傳統的專業知識考核或教學效果評價問卷為評價工具過于局限，應強調過程化、實時性、綜合化評價，如綜合利用課程內容PPT 匯報、見習、閉卷考試及調查問卷等進行評價，并堅持在教育開展過程中的及時迅速反饋評價，例如可將教學內容細化為各個模塊，并在模塊教學后立即對學生學習效果開展評估，及時查漏補缺，保障學習效果[31‐32]。

另外，在鼓勵以學生為主體實時評價的同時，多樣化的質性教學效果評價方法（如反思性評價、開放性問題）等應繼續推廣應用，以此為輔助手段，完善評價體系，探索學生對安寧療護教育的真實反映。需要指出的是，現存的自行設計的由學生完成的教學效果評價問卷多數缺乏信效度的驗證，建議后續進一步完善。而以FATCODS、DAP‐R 等為代表的安寧療護、死亡態度量表作為已成熟的評價工具，這些量表多經過多次研究驗證，具有較好的信效度，能夠有效應用，后續隨著安寧療護教育的發展，其他相關評價量表的設計、驗證及完善也是教育者的重要任務之一。因此，根據安寧療護教育對象、形式、目標、內容，可多方面評估教學實踐需求，選擇合適的評價工具，構建完善的評價體系。