自擬活血消腫湯配合跟骨牽引治療旋后外旋Ⅳ度踝關節骨折圍手術期腫脹30例

楊光　王曉桐　朱康　馬胡晶　杜海山

【摘要】目的：觀察自擬活血消腫湯結合跟骨牽引在治療L-H旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折術前腫脹的臨床療效。方法：選取我院骨傷科住院的60例患者以抽簽的方法隨機分為觀察組（30例）和對照組（30例）。兩組患者均采取常規跟骨牽引制動、抬高患肢、冰敷等處理。觀察組給予我科自擬中藥活血消腫湯內服，對照組給予邁之靈片口服。兩組患者均于入院后第一天給予治療，并觀察治療前及治療后第3、5天，三個時間點患處的消腫情況以及術前等待時間。結果：兩組治療后第3天，觀察組消腫情況明顯優于對照組，兩組間腫脹程度相比較有統計學差異（P<0.05）。觀察組入院至手術的時間為（6.25±1.56天），對照組則為（8.42±1.35天），兩組間相比較有統計學差異。結論：使用自擬活血消腫湯并配合跟骨牽引可有效的改善L-H旋后外旋Ⅳ度踝關節骨折傷后腫脹，并縮短手術前的等待時間。

【關鍵詞】旋后外旋Ⅳ度踝關節骨折;圍手術期;腫脹;自擬活血消腫湯;跟骨牽引

[中圖分類號]R274.12 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）10-0028-02

踝關節骨折傷后肢體腫脹是骨傷科常見并發癥，且與骨折嚴重程度正相關。L-H分型的旋后外旋型骨折最為常見，其中Ⅳ度骨折多見，多需要手術治療。但因L-H旋后外旋型Ⅳ度骨折的軟組織腫脹程度較重，切開復位內固定需等腫脹消退、皮膚皺褶試驗陽性后。但因等待消腫時間較長，造成軟組織攣縮，術中復位困難。并因制動時間過長，增加了下肢靜脈血栓風險。因此本類骨折盡快消腫，縮短等待時間尤為重要。我院骨傷科自 2014年4月～2019年4月應用自擬活血消腫湯并配合跟骨牽引治療L-H分型旋后外旋Ⅳ度踝關節骨折術前腫脹共30例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據我院所收治的病例，有60例L-H旋后外旋型Ⅳ度的單側踝關節骨折患者，均為2014年4月～2019年4月我院骨傷科住院的患者，其中男38例，女22例，年齡17～69歲。將其以抽簽的方式隨機平均分為兩組。觀察組30例，男20例，女10例，平均年齡（46.86±2.753）;對照組30例，男18例，女12例，平均年齡（46.38±6.354）。兩組患者在年齡（t=0.307，P=0.923）和性別（x2=0.031，P=0.827）方面的差異均無統計學意義，有可比性。本研究經本院倫理會審查批準，所有患者知情同意。

1.1.1 診斷標準 在本病癥臨床診斷中，參照第四版《實用骨科學》的相關內容[1]，詳細資料包括：（1）患者因外傷等入院檢查;（2）病變周圍伴有持續的疼痛、腫脹情況，且壓痛明顯，導致患肢出現功能障礙;（3）經影像學檢查發現病變位置骨折[2];（4）螺旋CT檢查發現患處符合骨折特征;（5）MRI平掃：疑似周圍肌腱、韌帶損傷者可以進行此項檢查。對于L-H旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折的描述參考《足踝外科學精要》第二版[3]。

1.1.2 納入標準（1）皮膚完整，閉合性踝關節骨折，且均為單側骨折;（2）參與本次研究前患者未接受過其他治療;（3）患者對手術治療的依從性良好;（4）影像學檢查確診為踝關節骨折;（5）患者發病后伴有患處腫脹等情況，行動能力下降;（6）所有患者就醫及時，均為發病12h內來我院就診;（7）年齡大于等于17周歲;（8）患者具有正常的溝通交流能力，能夠清晰的向醫護人員表達自己感受，無交流障礙問題，知情并自愿參與本次研究[4]。

1.1.3 排除標準 （1）各種原因中途退出者;（2）不滿足診斷標準患者;（3）合并骨科疾病史，或者伴有肢體殘疾、不具備勞動能力以及其他不能配合本次研究的患者;（4）合并可能影響治療效果的疾病，如糖尿病、高血壓等;（5）合并嚴重局部皮膚損傷以及感染患者;（6）妊娠期與哺乳期患者;（7）對中藥已知成分過敏患者。

1.2 方法 治療方法兩組患者入院后，均在住院當日予以跟骨牽引臥床制動，并用下肢體位墊抬高患肢、行局部間斷性冰敷。跟骨牽引操作在病房床旁局麻下進行，牽引重量為患者體重的1/12，并調整牽引力線。（1）觀察組：患者接受中藥自擬活血消腫湯治療，該中藥的組方包括：生黃芪、益母草、苡仁、茯苓皮、車前草各30g，桃仁、紅花、草解、三棱、澤瀉各15g，三七粉20克，土茯苓10克，水蛭5克水煎服，分早、中、晚3次餐后口服，并隨證加減。服用至術前一天。以上中藥均由昌平中醫醫院中藥房提供，并代煎后發放給患者口服。（2）對照組：患者于入院后第1天開始，予以邁之靈片，口服，2片/次，一日兩次，用至術前一天。（所用邁之靈片規格：邁之靈片，每片含馬栗提取物150mg，生產廠家：德國禮達，批準文號：進口藥品注冊證號Z20140002）

在用藥后開始密切觀察患者肢體變化，當腫脹基本消失且皮膚褶皺實驗結果顯示為陽性后即可實施內固定治療。

1.3 觀察指標 （1）踝關節腫脹度的測量在患者治療前、治療后的第3、5天晨起查房時，在踝關節中立位用皮尺過內踝外尖部，測量其周徑，分別測量健側與患側。再以患側周徑減去健側周徑，得到腫脹度（cm）。全部測量工作均由同一位骨科專科醫師完成。（2）消腫療效的評估標準為：顯效。與治療前相比患者肢體腫脹度改善30%以上;有效：治療后患者肢體腫脹度減小10-29%;無效：未達到上述標準。（3）術前等待時間的評定參照踝關節腫脹程度臨床評分標準，結果顯示腫脹積分不足1且皮膚褶皺為陽性后行手術切開復位內固定治療。從住院日到手術日所間隔的天數即為術前等待時間。

本次研究中，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中的相關內容對患者皮膚腫脹情況進行評估，判斷標準為：（1）正常。兩側肢體皮膚比較基本相同;（2）輕度腫脹，與健側相比，患側肢體皮膚略有腫脹現象，但皮紋可見，經標尺法測量后發現腫脹中心高度與健側相比的高不足0.5cm;（3）中度腫脹。肉眼可見的明顯腫脹，檢查發現皮紋消失，腫脹的高度為0.5-1.0cm，但患者皮膚基本完整，無水泡等現象;（4）重度腫脹。伴有嚴重的腫脹，中心高度大于1.0cm。

1.4 統計學方法 使用SPSS19.0軟件，其中踝關節腫脹程度用t值檢驗，臨床療效用卡方值檢驗，P<0.05說明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 踝關節腫脹度 通過對兩組患者的臨床癥狀做評估后，通過方差分析法做檢驗后，結果顯示治療前兩組腫脹度的數據差異不顯著（P>0.05）。但是在患者用藥治療后，從治療第3天開始，兩組患者的腫脹度數據出現差異，其中觀察組患者的數據整體優于對照組，數據差異顯著（P<0.05）;雖然對照組患者在治療第三天的腫脹度與治療前比較也有一定程度的降低，但差異無統計學意義（P>0.05）;治療后第5天的數據顯示，兩組患者的腫脹度均有明顯降低，但是組間比較顯示，觀察組患者的數據明顯低于對照組，數據差異顯著（P<0.05）。這一結論顯示，不同治療方法均有助于改善足果關節重癥情況，但是觀察組的療效更明顯，見表1。

2.2 兩組消腫療效的比較 治療后的總有效率觀察組為86.67%，對照組為73.33%。比較兩組消腫效果的差異，P<0.05，觀察組消腫療效要優于對照組，見表2。

2.3 兩組術前等待時間比較 觀察組術前等待時間為（6.25±1.56）天，對照組術前等待時間為（8.42±1.35）天，數據差異顯著（P<0.05）。這表明觀察組在術前因消腫所產生的等待時間要短于對照組。

3 討論

因為踝關節周圍缺乏肌肉及脂肪組織等組織緩沖腫脹，相反，由骨、神經、肌腱、血管構成的骨/纖維管的存在（如：踝管、前跗管），踝關節骨折后因骨折端、骨膜、周圍毛細血管出血，以及周圍軟組織損傷，發生肢體腫脹，加之踝關節L-H分型的旋后外旋Ⅳ度骨折，因骨折部位較多，斷端極不穩定，移位明顯，甚至是脛距關節間的半胱位、甚至脫位，都會導致靜脈受壓、遷曲，引起回流障礙。嚴重的腫脹及骨折移位也容易影響供血，造成肢體遠端得不到有效血運支持，并且在缺氧狀態下增加毛細血管通透性，進一步導致腫脹加劇。所以在手術治療期間，關于手術時機的把控以及術后康復管理等都會成為影響療效的重要因素，要注意避免因為嚴重的腫脹問題而延長康復時間，這一現象可能會造成術中復位困難及復位效果不滿意。故如何對本類型的踝關節骨折進行術前的臨時復位及固定，以及盡快消腫，縮短術前等待時間，就顯得十分重要。跟骨牽引可以通過持續牽引力可服肌肉的收縮力，幫助骨折端及關節復位，并臨時固定，從而緩解周圍靜脈的刺激，使靜脈回流通暢，幫助消腫。跟骨牽引還可以減少術中骨折復位的難度，提高手術效率和術后療效。因此，在對嚴重的踝關節骨折術前給予跟骨牽引，顯得尤為必要。目前，在對于踝關節骨折術前消腫多采用20%甘露醇靜脈滴注，但甘露醇靜滴易產生不同程度的水、電解質紊亂，且具有腎毒性，需嚴格排除用藥禁忌，定期復查電解質，有一定局限性。中醫學理論對于骨折后的肢體腫脹已有論述，《備急千金要方》：“氣滯，血行不暢，瘀滯于經脈，氣血凝滯則痛，脈道阻塞則腫。”根據這一結論可知，本病癥的病理基礎為血瘀氣滯，在藥物治療中也可以參照《諸病源候論》的相關內容，包括“經脈閉塞，故水溢于皮膚而令水腫也”，在臨床治療中，要要快速消除瘀血阻滯情況，盡可能的快速消除肢體血運，避免腫脹加劇。而水濕這一病理改變，我們往往容易忽視。筆者治療踝關節骨折并發嚴重腫脹時，以活血化瘀行氣的藥物為主，其中加入健脾益氣、滲濕利水的藥物，相比單純活血化瘀，取得了更加顯著的療效。

綜上所述，筆者在治療L-H旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折術前腫脹時，配合術前跟骨牽引，對加速消腫，縮短手術等待時間，有著較為理想的療效，值得推廣。

參考文獻

[1]胥少汀，等.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫出版社，2014：1064.1065.

[2]張鐵良.踝關節骨折的診斷與治療[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（2）：188-192.

[3]張建中，等主譯.足踝外科學精要[M].第2版.北京：北京大學醫學出版社，2013：320.323.

[4]張平安，聶會勇.早期康復干預對下肢骨折術后肢體腫脹恢復的影響[J].陜西醫學雜志，2011，40（9）：1193-1195.

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：344