張德貴老中醫治療胸痹經驗

張德貴

(山西太原廣譽遠國醫館，山西 太原 030000)

0 引言

胸痹一詞始見于東漢張仲景所著《金匱要略》。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”胸痹又稱為胸痹心痛，是指以胸部悶痛，甚至胸痛貫穿至背部，喘息不能平臥為主要癥狀的一種疾病。本病與現代醫學冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)關系最為密切，亦包含心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎等伴隨胸悶、心痛貫穿至背、短氣、喘息不得平臥等癥狀者。

張德貴以金匱要略“陽微陰弦”病機理論為指導，以陽虛痰凝立論，提出胸痹通陽與化痰的思想與方法。其通陽方法有四：從厥陰通陽，從少陽通陽，從腎陽通陽和從脾陽通陽。化痰包括溫膽化痰、溫腎化痰、補脾化痰。且常把通陽與化痰結合在一起。今將張德貴老中醫胸痹通陽化痰思想與方法介紹于下。

1 一曰從厥陰通陽

厥陰包括足厥陰肝經和手厥陰心包經。寒氣客于厥陰則痛。《素問·舉痛論》：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡陰器系于肝。寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。”《素問·經脈別論》：“一陰至，厥陰之治也，真虛痛心，厥氣留薄，發為白汗......”是說：一陰經脈偏盛，是厥陰所主，出現真氣虛弱，心中痛的癥狀，厥氣留于經脈與正氣相搏而發為白汗。張志聰注：“厥陰之氣，為心主之包絡”[1]《名醫雜著·醫論》：“肝氣通則心和，肝氣滯則心乏，此心病先求于肝，求其源也”[2]。

《傷寒論》338條提到：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人燥，無暫安時，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔......烏梅丸主之”。這是厥陰病的提綱篇。而胸痹之表現胸憋胸痛，或腹痛、下利，四肢厥冷等類似于蛔厥之癥，屬厥陰，亦可用厥陰病之主方烏梅丸加減治之，以暖肝溫臟，化痰通陽。是為從厥陰通陽。

案例一：

郭某，男性，60歲，干部，2013年初診。患冠心病4年，常表現為胸憋氣短，與情緒有關。近一年來加重，伴晨起腹脹甚，晨瀉或早餐后瀉。惡食寒冷。既往有高血壓、十二指腸潰瘍史。

刻診：面色暗，情志不舒，形體較胖。喉中有細小痰鳴聲。舌紅黯，苔白膩，有瘀斑，脈弦滑。心電圖檢查：Ⅱ、Ⅲ、avf：S-T段下移，T波倒置。

中醫診斷：胸痹、泄瀉；西醫診斷：冠心病、高血壓二級(極高危)。

辨證：厥陰寒凝，胸陽受阻；治以暖肝溫臟，通陽化痰。方以烏梅丸加減：

烏梅12g 細辛6g 干姜15g 當歸12g 附子12g 蜀椒10g 桂枝15g人參12g 黃柏9g當歸12g 柴胡10 g，白芍12 g小茴香6 g，茯苓10g。

上方水煎服，一日一劑，連服六劑。

2015年12月5日二診：胸憋、腹脹明顯減輕，大便較成型，唯痰多，系脾虛痰濕內阻所致，脈癥所見：舌質黯，苔略滑，脈弦滑，在上方基礎上加法半夏10 g，再服7劑。

12月12日三診：上述胸憋、腹脹、腹瀉等癥狀明顯減輕，晨起大便現象已止，痰減少。查體：舌質稍暗紅，苔微黃。處以上方加炒黃芩6 g，再服14劑。

12月28日四診：上述癥狀未出現。心電圖ST段已基本恢復。舌象：舌質稍暗，苔微滑或不滑；脈象：小弦。獲顯效，未再治療。隨訪三年未發。

2 二曰從少陽通陽

《素問·陰陽離合論》：“是故三之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。三經者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一陽。”指出少陽所處位置在表里之間，可出可入只有此樞機舒暢則人體的陽氣才能順利地通過三焦運送到全身，才能保證氣血津液在人體表里之出入正常。若少陽樞機不利，就會表現為人體陽氣生升不足或陽氣痹阻如胸痹。故和解少陽就是通陽。少陽不和型胸痹表現為胸脅苦滿，口苦，胸憋胸痛，舌紅苔黃，脈弦或弦滑。其治宜從少陽通陽，即和解少陽，溫膽化痰以通胸陽。其代表方為柴胡溫膽湯，組成：組成：柴胡、黃芩、姜半夏、炙甘草、人參、陳皮、茯苓、炒枳實、竹茹、生姜、大棗。

案例二

孟某，男67歲，轉業軍人，2019年6月初診。

主因發作性胸憋、胸痛、氣短二月而診。曾做冠脈造影示左主干、前降支及右冠閉塞達80%以上，診為冠心病不穩定性心絞痛，醫生建議做冠脈支架植入術。患者畏懼做手術，遂求余治。現癥以胸憋、胸痛、氣短發作為主，服速效救心丸可緩解。伴隨癥狀：不能左側臥以及口苦，脅痛等。

刻診：血壓135/70mmHg，精神較差。鼻頭紅而暗，面色稍暗青，表情憂郁。心率60bpm，心律不齊，偶聞早博。

舌象：舌質暗紅，苔黃滑；脈象：弦滑。

辨證：膽郁痰擾，少陽失和。診斷：胸痹(冠心病)。治以和解少陽，溫膽化痰。柴胡加溫膽湯加減：

陳皮20g法半夏10g茯苓10g炙甘草9g枳實9g竹茹6g黃連9g柴胡12g黃芩5g人參9g丹參20g川芎9g生姜3片，大棗3枚

上方服六劑。

6月13日二診：

患者訴：藥后胸憋胸痛等癥狀明顯減輕，發作次數減少，不服“速效救心丸”亦可。

治同前法，上方加桂枝12g以通心陽繼服六劑。

三診：諸癥進一步明顯減輕。舌象脈象較前改善：舌紅黯，苔黃，脈略弦滑。治同前法，守方繼服12劑。

8月13日四診，患者訴：胸憋氣短基本消除，連續走一公里不氣短，可以左側臥。舌象、脈象接近正常 心電圖未見早博。將上方改為丸劑以鞏固，再服半年。

兩年后隨訪，諸癥未發。

3 三曰從腎陽通陽

心為君火，腎為相火。君火在上，如明照當空，為一身之主宰。相火在下，系陽氣之根，為神明之基礎。所謂“陽微陰弦”就是上焦陽虛，下焦陰寒太盛，就是心腎陽虛所致的陰寒上乘，胸陽痹阻。仲景在《金匱要略》中對胸痹心痛徹背者用烏頭赤石脂丸，即屬溫通心腎之義。余對胸痹之心腎陽虛或有水腫者從腎陽通陽，治以溫腎通陽，逐陰化痰之法，每獲良效。

案例三

牛某，男，65歲，醫師，2018年6月初診。

主因發現高血壓、冠心病3年，出現雙下肢浮腫一月而診。

刻下以發作性胸憋伴雙下肢浮腫為主，并有小便不利，夜尿次數多，以及氣短，咳嗽咳痰，遂診。

既往：慢性支氣管炎史。

刻診：血壓：155/95mmHg。形體肥胖，精神較差。眼瞼及面部輕度浮腫，雙下肢脛骨沿線即足踝部重度可凹性浮腫。

舌象：舌質黯，苔白滑；脈象：沉細滑。

實驗室檢查：尿蛋白(-)，血腎功：肌酐150.7umol/L，尿酸570umol/L，尿腎功：尿微量白蛋白＜4.642mg(0-25)。血糖、血脂、肝功在正常范圍。心電圖：左前分支傳導阻滯，ST_T改變。

中醫診斷：1.眩暈，2.胸痹，3.水腫，4.咳喘；辨證：心腎陽虛，陽虛水泛

治以溫補脾腎，以通心陽。真武湯加減：

人參8制附子9g茯苓12g白術15g赤芍12g炙甘草6g 干姜12g。

上方水煎服，一日一劑。連服六劑。

7月10日二診：

藥后浮腫減退，胸憋、胸痛減輕，頭暈減輕，夜尿稍減。有時咳痰。

查體：血壓145/90mmHg。雙下肢浮腫較前減退明星，憋脹感減輕。

舌象：舌黯，苔滑；脈象：細滑，略沉。

處理：

上方加杏仁10g，法半夏9g，桔梗9g再服10劑。

2018年7月20日三診

下肢浮腫基本消退，胸憋胸痛及頭暈未發，咳嗽、咳痰大減，喉中仍有痰，夜尿減少。

查體：血壓140/89mmHg，面部無浮腫，上下肢無浮腫。

舌象：舌黯略紅，苔稍白；脈象：弦。

處理：

守上方加桂枝12g桃仁10g紅花6g繼服五劑。

7月25日四診：

下肢浮腫消退，血壓130～140/85～89mmHg 之間。化驗尿蛋白已成陰性，尿微量白蛋白陰性，肌酐、尿酸正常。精神氣色轉好，更可喜的是，困擾多年的高血壓也降至正常。兩年以后隨訪，病未發。

4 四曰從脾陽通陽

脾胃與心以經絡相聯系，足太陰脾之經脈屬脾絡胃，其支者，復從胃，別上膈，注心中。臨床上亦常見到一些冠心病心絞痛發作嚴重者，常可伴有惡心嘔吐、胃脘脹悶、曖氣等消化道癥狀。故治這類胸痹時應心胃同治。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》開心胃同治之先河，其云：“胸痹，心中痞，氣結在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”人參湯即理中湯，是以溫脾陽而通心陽。取其中氣盛則宗氣旺，心脈自通之義。余常從脾陽通陽，用補脾溫中通陽化痰法治之。

案例四

張某，男，61歲，干部，2017年4月初診。

主因活動后胸憋氣短20年余，加重并行冠脈支架植入術五年而診。目前癥狀：易于疲勞，活動后氣短、胸憋，易感冒，畏寒，痰多等。

刻診：面色稍黃白，精神稍差。上樓后可聞呼吸氣粗或氣短聲。

舌象：舌質淡，苔白。脈象：緩滑

辨證：脾虛痰阻，胸陽痹阻

診斷：胸痹(冠心病)。治以：補脾通陽化痰。方用人參湯加減：

人參9g白術15g黃芪20g炙甘草8g

肉桂4g干姜15g姜半夏10g茯苓10g大棗四枚。

上方服六劑

二診：

活動后胸憋氣短好轉，痰涕減少，惡寒減輕。精神增加。

治同前法，守上方加桂枝12g克通陽，加丹參15g克活血養血，繼服十二劑。

三診：

諸癥大減，精神增，雖輕度活動亦無癥狀。自服藥以來未患感冒。

查體：精神轉好，未聞呼吸氣短。面色轉紅。

舌象：舌質淡紅，苔白微帶黃；脈象：小弦。

治在上方基礎上加白芍12g再服12劑。

藥后諸癥未發，精神大增。雖上樓或快走亦無明顯癥狀。后以此方制成丸劑，間斷性服之以鞏固。

上述為余在仲景“陽微陰弦”理論指導下運用通陽大法治療胸痹之心得。