劍突下單孔胸腔鏡前縱膈腫瘤切除的近遠期療效觀察

胡艷正，石鵬飛

咸陽市第一人民醫院心胸大血管外科，陜西 咸陽 712000

前縱膈腫瘤是指位于前縱膈內各種組織結構所產生的腫瘤及囊腫，主要包括胸腺瘤、淋巴肉瘤等，患者表現為胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀[1]。開胸腫瘤切除術是最為常見的前縱膈腫瘤治療方法，但切口較大，會影響術后康復。隨著微創技術的發展，胸腔鏡已逐漸應用于胸部手術中，其手術切口較小，可促進術后傷口愈合[2]。劍突位于心臟區胸壁下端，可并起到保護心臟和支撐胸腔的作用，在該處行手術治療可獲得較為清晰的視野，能完全暴露頸根部及胸腔，有助于手術的順利進行[3]。本研究旨在探討在劍突下行單孔胸腔鏡腫瘤切除術治療前縱膈腫瘤患者的近遠期療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院醫學倫理委員會審核通過，選取2016年6月至2017年6月在咸陽市第一人民醫院行手術治療的76 例原發性前縱膈腫瘤患者為研究對象，采用區組隨機化法將患者分為對照組及觀察組，每組38 例。對照組中男性21 例，女性17 例；年齡51～73 歲，平均(64.02±4.78)歲；病理分型[4]中，胸腺瘤12 例，淋巴肉瘤 7 例，氣管囊腫 10 例，食管囊腫 9 例。觀察組中男性 23 例，女性 15 例；年齡 51～75 歲，平均(65.13±4.85)歲；病理分型中，胸腺瘤10例，淋巴肉瘤8例，氣管囊腫5例，食管囊腫15例。兩組患者在性別、年齡、病理分型方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①符合《腫瘤臨床診療指南》[5]關于原發性前縱膈腫瘤的診斷標準；②患者知情同意且簽署同意書；③經病理學檢查確診為原發性前縱膈腫瘤；④預計生存期大于1個月。

1.3 排除標準 ①嚴重心肝腎功能異常者；②已出現遠處轉移者；③存在相關手術禁忌證者；④術中及住院期間死亡者；⑤其他原發性惡性腫瘤患者。

1.4 手術方法 對照組行開胸腫瘤切除術治療，患者取仰臥位，全麻，并給予單腔氣管插管，根據腫瘤位置確定進胸部位，在肋間外側10～15 cm處做手術切口，用肋骨牽開器打開肋骨，確定腫瘤位置，分離黏連組織并切除腫瘤組織，胸腺瘤患者行胸腺擴大切除，留置胸腔引流管，常規術后包扎縫合。觀察組行劍突下單孔胸腔鏡腫瘤切除術治療，于術前在胸腔鏡下評估腫瘤大小、位置及與周圍組織器官的關系，患者取仰臥位，全麻，并給予復合雙腔氣管插管，在劍突下行長約4 cm的手術縱切口，在胸骨與縱隔胸膜間分離腫瘤，分離完畢后結扎血管，手術結束后用滅菌注射用水沖洗切口，留置胸腔引流管，術后包扎縫合。

1.5 觀察指標 (1)手術療效，根據《實體瘤療效評價標準》[6]診斷標準判斷治療療效。完全緩解(CR)：所有腫瘤完全消失且持續時間大于1 個月，相應腫瘤臨床表現消失；部分緩解(PR)：術后測量腫瘤垂直直徑之和較術前縮小至少50%且持續時間大于1 個月；穩定(SD)：術后測量腫瘤垂直直徑之和較術前縮小至少20%；進展(PD)：術后測量腫瘤垂直直徑之和較術前縮小小于25%，或出現新的腫瘤。臨床緩解率=CR+PR。(2)手術指標，比較兩組術中出血量、手術時間及術后引流時間、住院時間。(3)疼痛程度，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價患者疼痛程度[7]，分值范圍為0～10 分，得分越高表示疼痛越嚴重。(4)實驗室指標，采集患者空腹靜脈血5 mL，應用上海常斤生物科技有限公司的檢測試劑盒，應用放射免疫法檢測患者術前、術后1 d、術后1 周的血漿皮質醇(cortisol，Cr)、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)。(5)預后，采用電話或線上回訪的方式對患者生存期進行隨訪，隨訪時間為術后6 個月、1年、2年、3年。比較兩組術后3年生存率、死亡率。(6)并發癥：觀察兩組患者術后3 個月內肺部感染、心率不齊、肺不張等并發癥發生情況。

1.6 統計學方法 研究所得數據均用SPSS17.0軟件處理，采用χ2檢驗比較計數資料的組間差異；采用t檢驗比較計量資料的組間差異；采用Kaplan-meier法對生存資料進行描述，并采用Log-rank檢驗比較兩組生存率。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術療效比較 觀察組患者的臨床緩解率為94.74%，明顯高于對照組的78.95%，差異有統計學意義(χ2=4.146，P=0.042＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術療效比較(例)

2.2 兩組患者的手術相關指標比較 觀察組患者的手術時間、術后引流時間、住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的術后VAS 評分比較 觀察組患者術后48 d 和1 周的VAS 評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但術后 1 個月的 VAS 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者的手術相關指標比較

表2 兩組患者的手術相關指標比較

例數38 38組別觀察組對照組t值P值手術時間(min)85.17±7.46 98.52±8.90 7.086 0.001術中出血量(mL)38.68±6.09 69.73±7.18 20.330 0.001術后引流時間(d)2.85±0.41 4.10±0.53 11.500 0.001住院時間(d)9.16±1.19 10.23±1.24 3.838 0.001

表3 兩組患者術后VAS評分比較

表3 兩組患者術后VAS評分比較

組別觀察組對照組t值P值例數38 38術后48 d 5.18±1.17 5.93±1.04 2.953 0.004術后1周3.72±0.63 4.17±0.71 2.922 0.005術后1個月1.96±0.27 2.09±0.31 1.949 0.055

2.4 兩組患者手術前后的實驗室指標比較 兩組患者術前的Cr、ACTH 水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但觀察組患者術后 1 d、術后 1 周的 Cr、ACTH水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的實驗室指標比較

表4 兩組患者手術前后的實驗室指標比較

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

組別 例數Cr ACTH 38 38觀察組對照組t值P值術前70.13±9.04 68.94±9.16 0.569 0.570術后1 d 96.17±9.78a 91.31±9.62a 2.184 0.032術后1周128.14±12.83a 119.09±11.63a 3.221 0.002術前3.27±0.61 3.35±0.65 0.553 0.582術后1 d 3.05±0.46a 2.81±0.42a 2.375 0.020術后1周3.89±0.35a 3.62±0.31a 3.560 0.001

2.5 兩組患者術后3年生存率和死亡率比較 觀察組和對照組患者術后3 年生存率分別為78.95% (30/38)、65.79% (25/38)，差異無統計學意義(Log-rank χ2=1.863，P=0.172)，兩組生存曲線見圖1。

圖1 兩組患者的生存曲線

2.6 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者術后并發癥發生率為7.89%，明顯低于對照組的26.32%，差異有統計學意義(χ2=4.547，P=0.033＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

縱膈為人體十分復雜的區域組織，主要包括胸腺、脂肪組織及淋巴結等。手術是目前前縱膈腫瘤最主要的治療方法，但傳統開胸腫瘤切除術治療術后并發癥較多，嚴重影響了手術療效[8]。CARONIA 等[9]研究對前縱膈腫瘤患者給予劍突下單孔胸腔鏡腫瘤切除術治療，發現該術式可減少術后并發癥。行劍突下單孔胸腔鏡前上縱隔腫瘤切除手術治療時，手術路徑及解剖層面清晰，術中無膈神經及心臟大血管損傷，可提高手術療效，減少并發癥[10]。本研究中，觀察組手術總有效率高于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，說明劍突下單孔胸腔鏡腫瘤切除術治療原發性前縱膈腫瘤的有效率高，且術后并發癥少，與上述研究結果相同。

劍突下單孔胸腔鏡手術傷口較小，可明顯減少術后創面滲血，減少術中出血量，且術后留置引流管時，不經過肋間，不會影響肋間神經，有利于患者早期下床活動，可減少下肢靜脈血管等并發癥的發生，進而可促進術后恢復，減少住院時間[11]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術后引流時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，說明相比于開胸腫瘤切除術，行劍突下單孔胸腔鏡腫瘤切除術治療原發性前縱膈腫瘤的手術時間及術后引流時間較短，且可減少術中出血量。

手術創傷會導致術后疼痛的發生，嚴重的術后疼痛不僅會影響患者生活質量，還會影響其心理狀態，導致治療依從性降低[12]。本研究在胸腔鏡手術治療時，對患者給予復合雙腔氣管插管麻醉，可左右兩肺各自通氣，將機體血氧飽和度維持在正常水平，并能避免雙肺交叉感染，促進術后恢復，另外劍突下入路胸腔鏡手術不需鋸開胸骨、切開肋間肌，有效避免了胸骨及肋間損傷，術中操作也無需撐開胸骨或肋骨，減少了相關組織的損傷，且經劍突入路切開皮膚時不會破壞胸骨組織，不會導致術后肋間神經損傷產生劇烈疼痛，進而可緩解術后疼痛[13]。本研究中，觀察組術后48 d、1周的VAS評分均低于對照組，說明采用劍突下單孔胸腔鏡腫瘤切除術治療原發性前縱膈腫瘤，可減輕患者術后疼痛程度，與上述研究一致。

手術前需進行禁食禁飲等處理，且手術創傷會破壞機體的許多生理過程，導致各種病理狀態的出現，進而導致氧化應激反應的發生[14]。Cr、ACTH 是常用的氧化應激指標，可反映機體氧化應激反應程度。本研究發現，觀察組術后1 d、術后1周的Cr、ACTH水平高于對照組，說明對原發性前縱膈腫瘤患者給予劍突下單孔胸腔鏡腫瘤切除術治療，可減輕應激反應，這主要是與劍突下單孔胸腔鏡腫瘤切除術的切口較小，對相關組織的影響較小，所引起的炎癥反應較輕有關[15]。但本研究發現，兩組術后3年生存率、死亡率對比無明顯差異，說明手術術式對原發性前縱膈腫瘤患者的預后無明顯影響，與ZHAO等[16]研究結果存在差異，這主要與本研究樣本量較少有關。

本研究不足之處在于樣本量較少，觀察時間也偏短，觀察遠期療效時暫未對患者復發、腫瘤遠處轉移情況進行統計，可能會影響對該術式遠期療效的判斷，并且術前僅根據患者性別、年齡、病理分型進行分組，可能會因其組織學分期不同而產生對手術遠期療效的影響，故后期需增加樣本量、進行更為準確的分組來進一步探究劍突下單孔胸腔鏡前縱膈腫瘤切除術對患者預后的影響。

綜上所述，劍突下單孔胸腔鏡切除術治療原發性前縱膈腫瘤的有效率高，可縮短手術時間及住院時間，減輕術后應激反應，且術后并發癥少于開胸腫瘤切除術。但劍突下單孔胸腔鏡切除術具有一定的操作難度，對醫師的要求較高，故應根據患者情況及醫院醫療水平來選擇合適的治療方法。