八年制PBL生殖醫學案例國際化與本土化并重的實踐體會 *

杜永江，錢志大

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院：1.普通婦科；2.質量管理科，浙江 杭州 310006)

PBL即以問題為基礎的教學方法，于20世紀60年代在加拿大麥克馬斯特大學率先創立，是目前國際上廣為流行并被普遍接受的教學方式[1-2]。浙江大學醫學院自2009年開始,在八年制臨床醫學專業學生中全面推行了以PBL為主要學習模式的新醫學教育整合性課程[3]。該課程基本參照了美國加州大學洛杉磯分校(UCLA)的醫學課程形式，由醫學基礎模塊，心血管、呼吸與腎臟醫學模塊，消化、內分泌與生殖醫學模塊等組成。每一個模塊中，均以PBL 為核心，并內含理論課、實驗課、行醫導航和臨床教學等各個分支課程，強調對學生自我學習、終身學習及綜合學習能力的培養。開展PBL課程初期，所使用的教學案例均來自于美國加州大學洛杉磯分校醫學院惠贈，具有鮮明的美國特色及一流的國際化水準。但隨著教學的深入，國外引入案例的弊端也逐漸顯現，且單純使用國外引入的案例已不能滿足日益多樣化的教學需求。針對這些問題，浙江大學醫學院組織了整合課程PBL新案例的撰寫工作，實現了PBL課程案例國際化與本土化的融合，取得了階段性成果。作者參與了生殖醫學主題相關的PBL案例撰寫工作及PBL課程的教學工作，現將整合課程中生殖醫學主題相關PBL案例國際化與本土化并重的實踐體會報道如下。

1 與國際接軌的八年制醫學PBL課程體系

新醫學教育整合性課程共實施2年，每年分春、夏、秋、冬4個模塊進行教學，總共8個模塊。每個模塊的教學持續約8周，每周圍繞1個周主題，由一份精心設計的PBL教學案例所驅動并逐漸深入。教學案例的材料分為學生版和教師版。學生版提供病情信息，包含文字、圖像和視頻等，以設計故事的形式按照一定的敘事手法，一幕一幕逐步展開，碎片狀穿插嵌入癥狀、體征、輔助檢查等內容，由學生以小組討論的形式自行完成探究式學習，尋找診斷及鑒別診斷的線索，提出診療意見，必要時由教師適當引導。教師版除了學生版的內容外，還附有教師指導參考信息，如周主題、學習目標、案例知識點詳解、教學要點提示、教學進度安排、學習要點綜合、最新文獻資料等。每一份PBL教學案例均安排2次課堂教學，一般第1次課堂安排在周一，第2次課堂安排在周五，每次課堂均為2 h。第1次課堂按一定的教學進度逐步引入教學案例的病史、體格檢查、輔助檢查等信息，學生就疾病的臨床表現、診斷、鑒別診斷等問題進行廣泛討論，課堂上學習消化一部分知識點，課后針對討論中尚未解決的疑點或難點生成相應的學習問題并分配學習任務，要求查閱文獻資料后獨立完成并在學習網站上傳，再由指導教師進行點評。此外，學生還需要閱讀2篇指定的案例相關的國際最新研究文獻。第2次課堂先進行上次布置的學習問題的討論，以及文獻閱讀匯報，再進一步對案例做診斷、治療、預后及醫學倫理、人文關懷等方面的討論。2次PBL課堂之間，穿插安排周主題相關的醫學理論大課、實驗課、臨床實習教學及行醫學等課程內容，將各方面內容有機結合，成為一門整合性課程。

2 PBL生殖醫學國際化案例的不足

從美國加州大學洛杉磯分校引入的案例，信息容量大，涵蓋知識面廣，材料以文字、圖片、視頻等多種途徑呈現，生動逼真，知識點貫穿基礎研究至臨床應用，充分體現了整合課程的學科交叉、融會貫通的特色。但是國際化案例總體數量有限，案例設計以北美人群的疾病譜、西方人文倫理觀念為背景，與中國學生實際面臨的醫學環境存在較大差異，在教學過程中，中國學生難免會產生一些“水土不服”的情況。以生殖醫學主題為例，在國外引入的一個關于異位妊娠的案例中，反復提到了患者妊娠期酒精攝入過量的情況，這在美國是關注度較高的一個現象，需要學生引起重視，并加以認真思考，但國內的醫學環境卻很少需要去擔心孕婦酒精攝入過量的問題。再比如，北美地區的女性，絕經后行激素替代治療的比例較高，但是國內的絕經后婦女人群中，行激素替代治療的比例相對較低，因此需要關注的疾病側重點也有所不同。總之，任何種族、文化、社會、環境等因素的差異都可能影響中國學生對案例的理解和判斷。因此，如何對這些案例進行改造，使之適應中國學生的教學，或者以這些案例為基礎，撰寫并應用適合中國學生的本土化案例，成為后續工作的重點。

3 PBL生殖醫學案例的本土化實踐和反饋

為便于中國學生理解，針對國外引入案例中存在較多醫學、文化、社會環境差異的信息，我們在教學材料中適當地增加了對相應內容的注釋。比如，在美國，人工流產是一個極具爭議的話題[4]，法律法規中對于人工流產的限制較多，而在中國，人工流產有比較明確的法律法規可循，相對來說，并不存在太多的爭議。另外，在美國，有少數患者存在即使生命受到威脅需要輸血時，卻由于特殊宗教信仰的問題仍會拒絕輸注任何血制品的問題[5]，而當類似病情發生在這種有特殊宗教信仰的孕婦身上時，情況就會變得更加棘手，而這在中國的患者身上是基本遇不上的問題。還有，在美國口服避孕藥是最常見的避孕方式之一，但是在中國婦女人群中，宮內節育器作為一種避孕方式反而相對更常見，口服避孕藥并非大多數中國婦女避孕方式的優先選擇。諸如此類的信息，教學材料中均會視情況作出必要的注釋，并由教師在課堂討論過程中對學生進行適當的引導，以期學生能夠更好地理解教學案例的內容，從而獲得最大的教學效果。

此外，為了使案例能更適合中國學生使用，我們對一些生殖醫學案例進行了相應的本土化改編，適當地融入一些中國元素。例如，為了使學生能夠更好地融入教學環境，我們將案例中的主人公改成中國人，同時將故事發生的場景搬到中國的某個城市，使整個故事的情景更接近學生日常所觀察到的現實生活。針對國內較為敏感的醫患關系，我們在一些病案中加入了豐富的醫患溝通環節，并設計了一些可能發生醫患溝通障礙或者醫患矛盾的情景，在課堂上由學生之間進行人物扮演，以強化學生在這方面的人文素養。

針對國外引入的生殖醫學案例數量較少的問題，我們積極組織骨干師資隊伍依據教學大綱的要求，收集教學素材，反復研究論證，以國外引入的生殖醫學案例為模板，在充分借鑒吸收國外案例優點的基礎上，設計了多個原創性并帶有中國特色的PBL生殖醫學教學案例。新撰寫的教學案例，保留了國外引進案例的諸多優點，同時也兼顧了中國特色。案例撰寫完成后，我們從模擬臨床真實場景；促進基礎臨床社會心理等知識的整合；具有挑戰性，但是又基于之前所學的知識；與未來的職業生涯相關；促進了學員在高認識層次水平上的討論；具有開放性結尾或采用進展式情景設置；具有明確的學習目標；邏輯性；以學生為中心；內容圖像等有助于探索學習目標，找到問題的答案；內容與課程的核心知識相關；撰寫方式富有啟發性和創造性等多個方面[6-8]進一步評價案例質量，同時請相關專家審核把關，提高案例的撰寫質量。在后續的教學過程中，積極調研PBL課堂教學師生反饋，精益求精，不斷完善，提高了案例的教學滿意度和教學效果。

4 小 結

隨著信息時代的到來，人類的知識正以前所未有的速度增長，傳統的以授課為基礎的學習方法遠遠不能滿足現代醫學教育的需求，PBL被視為新的教育理念得到了廣泛關注[9-11]。PBL醫學教育的目標包括構建臨床需要的知識結構，培養有效的臨床思維能力，形成有效的自我學習能力及激發學習的興趣和動力等[12-13]。PBL課堂的效果受到很多因素的制約，如學生、教師及教學案例等[14-15]，良好的教學案例無疑對實現PBL的教學目標具有非常明顯的促進作用。建立適合我國國情的符合八年制醫學教育培養目標的PBL生殖醫學案例體系意義重大，但這一過程并不是一蹴而就的事情，需要長期的教學實踐、良好的教學反饋等多方面的助力。國外引入的案例對我們開展PBL教學具有重要的借鑒意義，但是在實際教學過程中，要注重中國國情，一切從實際出發，兼顧案例的國際化與本土化，多角度多方位改革教學過程，提高教學質量。