多囊卵巢綜合征不孕癥的中西醫治療進展＊

胡芝霞，趙粉琴，茍雅姣，李春瑤，劉小莉

（甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000）

育齡期婦女，有正常性生活、未采取任何避孕措施，同居2 年而未曾懷孕稱為不孕。其中因排卵障礙導致不孕占不孕癥的20%～40%[1-2]。多囊卵巢綜合征（Polyeystic Ovarian Syndrome）以下簡稱為PCOS,是婦科常見疾病，也是導致排卵障礙的疾病之一，其主要臨床表現高雄激素血癥（Yper and Rogenemia,HA）,胰島素抵抗（Insulin Resistance,IR)，高胰島素血癥(Hyperinsulinemia,HI），出現多毛、肥胖、月經紊亂、不孕等。我國古代醫學文獻并沒有多囊卵巢綜合征病名的相關記載；根據其臨床癥狀，可將該病歸屬于“月經后期”“不孕”“閉經”“崩漏”等病的范疇[3]。《醫宗金鑒》云：“不子之故傷沖任，不調帶下經崩漏，或因積血胞寒熱，痰飲脂膜病子宮”。《傅青主女科·種子》云：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞；脾土之氣塞，則腰臍之氣必不利；腰臍之氣不利，必不能通任脈而達帶脈，則帶脈之氣亦塞矣”。現代中醫學認為卵泡的發育、成熟以及排出與腎密切相關。故肝、脾、腎功能失調，腎-天癸-沖任軸調節功能紊亂，使痰濕、瘀血病理產物阻止體內，臟虛和邪實相互作用是導致不孕的主要病機。據現代研究PCOS 不孕癥高發證型依次為腎虛血瘀證、脾虛痰濕癥、脾腎陽虛證、腎陰虛癥、氣滯血瘀證和肝郁血熱癥[4]。

1 中醫病因病機

先天或后天腎臟虧損，陽虛無力化氣行水；脾胃素虛，或飲食傷脾，致使運化失常，水聚成痰，痰濕下注胞宮，阻滯脈絡，則胞宮失養，卵泡發育成熟、排出受阻，從而導致月經失調甚至不孕。肝郁氣結，疏泄失職，氣血不能下注胞宮，阻滯排卵導致月經失調及不孕。基于臨床數據的整理分析，腎虛是PCOS 的高發證型,且常伴有痰濕、血瘀、肝郁等證型[5]；其中李靈芝教授總結腎虛是排卵障礙性不孕癥的主要病因[6]。

2 治療

《景岳全書·子嗣類》所載:“情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”，Bazarganipour 等[7]提出PCOS 不僅包括內分泌、代謝兩個層面的紊亂，還有心理狀態的紊亂。負性情緒它包括焦慮、抑郁、憤怒和飲食障礙等，焦慮和抑郁為主要。月經紊亂、長期不孕、大面積痤瘡等癥狀會增加女性的心理壓力，進一步加重患者內分泌代謝紊亂。故多囊卵巢綜合征不孕癥的治療主要分為心理干預治療和藥物治療。西藥是通過改善患者體內激素水平，促進排卵。中西醫聯合治療主要是根據患者的臨床癥狀，辨證論治，根據不同的證型選取不同的方藥聯合促排卵藥物，整體調節，更加有效地促進優勢卵泡的發育和排出，提高妊娠率。

2.1 心理干預治療

近期研究表明心理、精神因素與多囊卵巢綜合征不孕癥的發生與發展有密切聯系。因此，給予患者心理干預治療有著非常重要的臨床意義。心理干預療法聯合放松訓練可提高PCOS 不孕癥患者的希望水平[8]。心理干預的方式主要為：提高患者認知、家屬及社會給予支持及提高自我調節的能力。放松訓練又稱為放松療法[9]，該治療方法主要包括肌肉放松、呼吸放松兩種方式，通過調節神經，松弛身心，配合呼吸以及舒緩音樂，以達到放松、愉悅身心的目的[10]。

2.2 西藥聯合治療主要分為對癥治療聯合促排卵治療

（1）對癥治療主要包括改善高雄激素血癥、高胰島素血癥、孕激素療法。二甲雙胍是胰島素增敏劑，促進人體內葡糖糖的充分吸收，改善體內糖代謝循環，促進胰島素敏感性增加，改善高胰島素血癥，促使性激素水平的恢復[11]，同時刺激脂肪細胞分解，改善患者肥胖狀態。炔雌環丙孕酮片又稱達英-35，是一種常用避孕藥，也是治療多囊卵巢綜合征的首選藥物；其主要成分為雙氫睪酮和醋酸環丙孕酮，對雙氫睪酮受體進行競爭性結合，使月經恢復正常，改善排卵功能，也能減少體內雄激素的分泌[12]。黃體酮為天然孕激素，促進子宮內膜成熟并定期脫落形成周期性月經。

（2）促排卵治療，常用促排卵藥物有克羅米芬、來曲唑、促性腺激素GN，其中促性腺激素GN 又包括卵泡刺激素FSH 和尿絨毛膜促性腺激素HMG。氯米芬是一種能夠抗雌激素及弱雌激素的混合物，通過阻斷垂體、下丘腦以及卵巢部位的雌激素，使促性腺激素釋放素的生成，增加LH 和FSH 的釋放，促進卵泡發育。來曲唑是一種由性腺激素分泌的第3 代芳香化酶抑制劑，可有效改善患者的HCG日性激素，有助于提高排卵率和妊娠率，還可以減少早起流產的發生率，療效較氯米芬好[13]。來曲唑和克羅米芬相比有以下優點：1）不拮抗大腦中的雌激素受體，使得反饋保持完整，避免了超排卵和卵巢過度刺激征（OHSS）的發生；2）來曲唑的半衰期短，對子宮內膜及宮頸分泌物無明顯影響，更有利于胚胎的著床。研究表明，來曲唑和氯米芬的排卵率相同，但來曲唑妊娠率明顯提高，足月妊娠幾率也明顯提高[14]。但是，來曲唑在臨床應用較短，該藥在促排卵應用中還面臨很多問題，如臨床劑量、致畸率等[15]，故該藥的應用還有待進一步研究。劉雪竹等[16]研究表明FSH 和HMG 促排卵結果無差異。在臨床中，根據患者的不同臨床表現選擇不同類型的促排卵藥物，更加有助于促進患者排卵，早日懷孕。王萍[17]研究表明，二甲雙胍、達英-35、克羅米芬三藥聯合治療多囊卵巢綜合征不孕癥的臨床效果優于達英-35聯合克羅米芬。故二甲雙胍與達英-35 聯用能更好調節自身內分泌功能，治療高胰島素血癥、高雄激素血癥，改善患者月經不調、多毛、痤瘡、稀發或無排卵。

2.3 中藥治療

根據患者的臨床癥狀以及舌苔、脈象采取中醫方劑選用補腎之陰、陽、健脾化痰、柔肝活血之法[18]，改善患者臨床癥狀，促進卵母細胞的生長、發育，提高卵子質量，從而達到標本兼治的目的。腎虛、痰濕、血瘀[19]是導致不孕的原因，三者可單獨存在，也可相互作用，在臨床中病因相互夾雜、相互轉換，從而在辯證時應具備未雨綢繆的思想，抓住疾病的演變，做到既病防變，未病先防提高療效。

2.3.1 補腎調沖法

現代藥理學表明,補腎類中草藥具有促進卵泡發育、改善免疫的作用[20],同時具有內分泌激素樣作用,改善下丘腦-垂體-卵巢軸的功能,從而達到調經促排卵助孕的目的,腎氣充則內分泌功能正常,因此,中醫治療腎虛型不孕癥時,重視補腎調沖。當歸飲子聯合達英-35 通過補腎調節沖任法治療腎虛型PCOS 作用優于單一運用達英-35[21]。研究表明知柏地黃丸加減相比達英-35 能夠更加有效地改善內分泌功能，促進卵泡的發育。陳志芳等[22]認為黃體酮聯合復方玄駒在改善月經紊亂，促進卵泡發育，提高臨床妊娠率作用，且復方玄駒能夠提高免疫功能，促進子宮內膜的生長，增加著床[23]。

2.3.2 健脾化痰法

研究證實肥胖與本病的發生有密切的關系，且呈惡性循環趨勢。《丹溪心法》云“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經水不調，不能成胎，謂之驅脂滿溢，閉塞子宮。”脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾氣受損，脾臟運化水液功能失司，久而聚濕成痰，痰濕阻于體表，故使人形態肥胖，痰濁停于胞中，致使胞宮失于濡養，故無胎。丁彩飛等[24]認為蒼附導痰丸通過改善改善性腺及黃體功能、胰島素抵抗，增加子宮內膜受容性，促進卵泡的發育，改善子宮內環境，增加受孕率，同時增強了促排卵藥物的作用，減少其副作用。鄭冬雪等[25]研究表明半夏瀉心湯能夠降低T、LH 水平，糾正胰島素抵抗，改善內分泌環境紊亂，從而促進優勢卵泡的發育。脾為生痰濕之源，健脾化痰使新痰無生，舊痰可化，不僅能夠改善子宮血流狀態，促進優勢卵泡的質量，也能夠影響患者體能脂肪的代謝。

2.3.3 柔肝活血法

血為氣之母，氣為血之帥，氣機郁滯，必然導致血行不暢。現代研究表明具有活血作用的中藥,能夠改善卵巢血液循環,改善血液黏稠狀態、抑制血小板聚集[26]。定坤丹能增加小鼠卵泡和黃體計數，并減少閉鎖卵泡數目，且定坤丹中療效優于戊酸雌二醇，單純補充雌激素雖能在一定程度促進卵泡發育，但卵泡閉鎖并無明顯改善[27]。孟丹[28]經驗表明疏肝補腎之法聯合來曲唑一來能減少來曲唑的副作用，二來可以提高排卵率和妊娠率。

4 結語

PCOS 導致的排卵障礙性不孕癥的發病率呈持續發展狀態，由于PCOS 的病因機制尚不明確，到目前為止，現代醫學未能切斷其根源，只能對癥治療緩解患者內分泌失調出現的一系列癥狀。祖國傳統醫學通過調節臟腑功能，阻滯病理產物的出現及相互轉換，使得機體功能恢復至陰平陽秘，從而維持女性正常的生理功能。現代醫學治標，且藥效作用快；祖國醫學標本兼治，藥效作用慢，但持久。故單純選用一種治療方案均不能達到滿意的治療作用，只有將中西醫有機結合才能夠快速減少患者因長久內分泌功能失調出現的外在表現及心理壓力，也能夠調節臟腑功能，使得內分泌紊亂狀態恢復，并長期平穩。