有些急癥只是棘手，TA卻能要命

秦偉

每年3月份的第二個星期四是世界腎臟日。這個健康日的目的在于提高人們對慢性腎臟病以及相關的心血管疾病的認識，并重視慢性腎臟病的早期檢測和預防。但是幾乎任何疾病有慢性也有急性。而相對于慢性病，急性病一般來勢兇猛，更加棘手，更值得我們了解他們的“性情”以及應對方法。

急性腎損傷不是“善茬兒”

很多急性病雖然棘手，但不會危及生命，而急性腎損傷不是“善茬兒”，為什么這么說呢？

急性腎損傷（簡稱AKI），也就是過去我們常說的急性腎衰竭，是指各種致病因素損傷腎臟引起的短期內腎功能出現快速的惡化，導致少尿、無尿、浮腫、惡心嘔吐、酸堿和電解質失衡，嚴重的病例甚至出現危及生命的代謝性酸中毒和高鉀血癥。

我國AKI的發生率約2%，死亡率高達28.2%。危重患者（需要進ICU進行搶救）AKI的發生率為51%，死亡率高達36.9%。因此了解急性腎損傷并合理預防其發生，對于醫生和患者都非常重要。

少數輕型患者也有遠期影響

即使是輕微的急性腎損傷，也可能影響患者的近期和遠期預后。雖然絕大多數急性腎損傷患者的腎功能可以恢復正常，但約5%的患者會發展至尿毒癥，在老年患者甚至高達16%。影響疾病預后的因素包括：基礎健康狀況、AKI的嚴重程度、治療時機、年齡、并發多器官功能障礙、心臟手術等。

哪些人容易“遭此一劫”

◆老年人：隨著年齡增長，腎功能逐漸減退，因此老年人腎臟的儲備能力下降，對缺血及毒素的損傷更加敏感。而且老年人常并存多種疾病，服用多種藥物，也易導致急性腎損傷。

◆容量不足患者：嚴重腹瀉、嘔吐、燒傷、創傷、胸腹大手術會導致人體內體液相對不足，專業上稱為容量不足。這樣的患者腎臟血流灌注減少，若再接觸腎毒性因素，比如止痛藥等、腎毒性藥物，更易致急性腎損傷。

◆慢性腎臟病患者：有了慢病還會有急癥？是的！慢性腎臟病的患者，因為有基礎的腎臟疾病，因此對腎損傷危險因素更加敏感，很容易出現急性腎損傷。

◆心臟手術患者：心臟手術（瓣膜病置換、先心病手術、冠脈病支架或搭橋術等），容易影響循環狀態而導致腎臟灌注不足，手術過程中可能還要使用造影劑等腎毒性藥物，所以也較容易出現急性腎損傷。

◆糖尿病患者：糖尿病患者常常合并腎臟損傷和血管粥樣硬化，腎臟相對比較敏感，因此也是急性腎損傷的高危人群。

◆惡性腫瘤患者：腫瘤患者機體免疫功能低下，而化療藥物和靶向治療藥物也有一定的腎毒性，腫瘤還可能導致梗阻，因此也易引起急性腎損傷。

◆長期服用多種藥物的人群：很多藥物都有一定的腎毒性，多種藥物之間也會存在相互作用等，所以一定要在醫生的指導下服用藥物，避免誘發急性腎損傷。

3種急性腎損傷 各有各的突破口

急性腎損傷可以分為三大類，分別為腎前性（腎臟灌注不足）、腎性（腎實質性疾病）和腎后性（泌尿系統梗阻）。急性腎損傷的治療需根據患者的病因確定，因此短期內出現腎功能急劇惡化的患者都應該盡快就診，完善各種檢查甚至腎活檢穿刺以明確病因，制定最合理的治療方案，這樣才能有效逆轉疾病和恢復腎功能。

預防腎前性因素引發的AKI：

保住身體內的水

腎前性因素導致的急性腎損傷主要是指由于腎臟的血液供應急劇減少（脫水和休克）所引起的腎功能不全。臨床上常見于嚴重燒傷、腹瀉、嘔吐、出血、胰腺炎、擠壓綜合征、腎病綜合征、肝腎綜合征、腎動脈血栓等因素。如果是腎前性急性腎損傷，最重要的治療方案就是恢復腎臟的血液灌注，而預防的方法就是避免身體容量不足。

◆嚴重的腹瀉和嘔吐患者，可使用止吐和止瀉藥物，并進行口服補液（可以在藥店或者醫院開口服補液鹽），病情嚴重的患者則應到醫院進行輸液治療。若患者血壓降低應停用降壓藥，特別是普利和沙坦類藥物。合并腹痛一定不能隨便使用止痛藥，否則很容易引起急性腎損傷。

◆創傷或者消化道出血患者，應及時使用止血藥，及時輸血，避免出現休克。避免長時間擠壓受傷的肢體導致擠壓綜合征。腎病綜合征或肝腎綜合征患者即使出現嚴重的浮腫，也不能過度限水和利尿，可以適當輸白蛋白糾正低蛋白血癥，合理使用利尿劑。

◆腎臟動脈血栓患者，應盡快溶栓或者取栓。及時治療能讓腎功能迅速恢復，時間太長則會導致不可逆的損傷，腎功能就不能恢復了。

預防腎實質性因素引發的AKI：別吃錯了藥

腎實質性急性腎損傷臨床上常見于各種原發、繼發性急進性腎小球腎炎，急性間質性腎炎和各種因素引起的急性腎小管壞死。早期發現、早期診斷和早期治療，是糾正腎實質性AKI的關鍵。總的來說，急性腎小管損傷和急性間質腎炎引起的AKI恢復的可能性較大，急進性腎小球腎炎的預后則相對較差。

◆各種原發、繼發性急進性腎小球腎炎會表現為急性腎損傷，這些患者應盡快進行免疫學篩查和腎活檢穿刺明確腎臟的具體病理改變類型，及時進行激素、免疫抑制劑和血漿置換等治療。由于腎小球腎炎引起的急性腎損傷進展很快，所以一旦懷疑相關疾病應盡快就診，以免耽誤病情。

◆急性腎間質腎炎引起的急性腎損傷，通常同時合并全身過敏表現，例如皮疹、發熱及外周血嗜酸性細胞增多等。一旦出現嚴重的過敏反應，立刻停用相關藥物并及時就診。在使用容易導致過敏的藥物（如別嘌呤醇）時應非常謹慎。

◆急性腎小管壞死是引起急性腎損傷的最常見原因。在我國近70%的急性腎損傷患者有腎毒性藥物服用史。多種藥物都有不同程度的腎毒性，包括胃藥（奧美拉唑、蘭索拉唑等）、退燒藥、止痛藥（雙氯酚酸等）、抗生素（慶大霉素、萬古霉素、磺胺等）、造影劑、含有馬兜鈴酸的中藥等。在日常生活中應合理用藥，用藥前一定要仔細閱讀藥物的說明書，避免濫用止痛藥、抗生素和中藥。對于有高危急性腎損傷風險的人群，如老年人，高血壓、糖尿病、慢性腎臟病患者等，則更應警惕發生藥物誘發AKI的可能性。

◆蛇咬傷后蛇毒可直接損傷腎臟，導致血容量不足進而引起急性腎損傷。大面積多處蜂蜇傷可導致嚴重的全身過敏反應，繼而導致危及生命的急性腎損傷。毒蘑菇或其他有毒植物、重金屬和有機溶劑等化學物質，也可直接損傷腎小管細胞，引起急性腎損傷。這些危險因素在日常生活中都應該盡量避免。

預防腎后性因素引發的AKI：“尿性”要搞好

“尿性”來自東北方言，意思是一個人很厲害。我們這里借用一下，因為腎后性急性腎損傷多是由尿路梗阻所致。如果梗阻不能及時解除就會導致腎損傷。所以，預防這類急性腎損傷要關注自己的尿路系統，有問題及時管理。尿路梗阻常見的原因有：輸尿管、膀胱、尿道、盆腔的腫瘤，泌尿系統結石、狹窄、血塊，泌尿系統結核等。若出現泌尿系統梗阻的表現（腰痛、血尿、排尿困難等），應及時就診，盡快治療，千萬不要拖。梗阻持續時間超過1個月～2個月就有可能造成不可逆轉的損傷。治療梗阻一定要去正規的醫院就診，切忌亂吃藥。有很多排石的藥物含有傷腎的成分，一定不能吃，否則很可能加重腎損傷。

總的來說急性腎損傷最重要的是預防，高危人群一定要警惕AKI的風險。在日常生活中和臨床治療過程中，應警惕引起急性腎損傷的各種危險因素（特別是藥物）。由于早期診斷和早期治療對于改善急性腎損傷的預后至關重要，因此患者一旦出現相關癥狀和表現，一定要及時到正規醫院就診。