SM10C電切內窺鏡用于剖宮產瘢痕憩室的宮腔鏡手術治療

吳君梅，鄧姍

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科學系婦科內分泌與生殖中心，北京 100730；2.鄭州市婦幼保健院，鄭州 450012)

剖宮產瘢痕缺損(PCSD)是剖宮產術后因子宮切口愈合不良而發生的解剖缺陷，有時可形成憩室樣結構。由于憩室樣結構的解剖瓶頸效應，以及局部內膜的不同步和慢性炎癥反應，可導致月經后點滴出血、盆腔痛和繼發性不孕等，潛在并發癥風險還包括剖宮產瘢痕妊娠和子宮破裂[1-2]。其中促使患者就診的最常見原因是月經后期的點滴出血時間長，嚴重影響患者的生活質量和身心健康。

近年來，針對PCSD的宮腔鏡手術治療成為最主流的治療方法[3]。我中心曾發表過傳統單極宮腔鏡治療PCSD的病例回顧分析[4]，后來采用SM10C等離子雙極電切電凝系統以及SM8400專用電極(珠海市司邁科技)手術，優化了操作細節，提升了操控體驗，故希望與同行分享和交流。

一、資料與方法

1.研究對象：2019年3月至2020年6月北京協和醫院婦科內分泌與生殖中心收治的以“月經淋漓不盡”為主訴，超聲或磁共振診斷為PCSD的患者總計17例，知情同意情況下采用SM10C電切內窺鏡行宮腔鏡下“憩室流出道”成形術和局部內膜電切術。

患者平均年齡(36±1.41)歲(26～40歲)。單次剖宮產史者10例(58.8%)，2次及以上剖宮產史者7例(41.2%)。術前困擾于經期延長達1～14年，經期長度平均為(14.8±1.8)d(7～20 d)，不伴有明顯的經量增多和周期改變。憩室表面殘余肌層厚度(Residual myometrial thickness，RMT)平均為(2.55±0.64)mm(0.7～6.0 mm)，其中RMT<3 mm者9例，RMT≥3 mm者8例。前位、中位和后位子宮分別為8例、6例和3例。

2.手術方法：采用生理鹽水膨宮，SM8400等離子雙極螺旋輪狀電極(珠海市司邁科技；電切功率60 W，電凝功率40 W)城墻垛樣間斷切開憩室下緣，間距約3～4 mm，分別切除瘢痕下緣的“城墻垛”部分，使憩室下緣平緩延伸至宮頸，此時憩室可充分顯露直達穹頂。無能量推除憩室內的內膜(通常分布于憩室邊緣)后從外周至穹頂逐步電凝(40～60 W)憩室內壁組織，使局部產生瘢痕內縮效應。減低膨宮壓力，觀察術野無活躍出血，宮頸管及憩室局部留置 Interceed一塊，術畢。

3.術后隨訪：術后平均隨訪(10±1.41)個月(1～16個月)，隨訪內容包括月經改變情況及超聲下PCSD的結構參數等。有關臨床療效參照文獻報道標準[5]，分為“治愈”、“好轉”、“無效”和“復發”四種情況。有效率等于治愈率與好轉率之和。

二、臨床結果

平均手術時間(27.5±3.5)min，術中灌流量(2 900±141.42)ml，過程順利，無術中及術后并發癥。切除組織送病理檢查，均診斷為局部瘢痕組織。4例合并子宮內膜息肉，2例合并慢性子宮內膜炎CD138(+)。

術后經期長度平均為(8.0±0.7)d(4～15 d)，較術前顯著縮短(P<0.001)。其中治愈6例(35.3%)、好轉8例(47.1%)、無效3例(17.6%)；短期有效率82.4%(14/17)。

3例治療無效者中2例為多次剖宮產史患者，其殘余肌層厚度分別為2.9 mm和2 mm，另一例既往有宮腔鏡子宮病損電切術史。1例患者于術后3個月癥狀復發，其殘余肌層厚度為2.8 mm，與治療無效患者一樣具有憩室內有內膜充血、密布網狀充血血管的共同特點。

10例治療有效的患者在術后復查超聲，其中3例憩室消失、6例憩室縮小、1例無明顯變化。

三、討論

1.技術特點：珠海市司邁科技有限公司生產的SM10C等離子雙極電切電凝系統，具備“SM切割模式”和“SC速凝優化止血模式”、主機彩屏設計功能，配有婦科專用手術電極，適合于多種婦科疾病的宮腔鏡治療(圖1)。

圖1 SM10C等離子雙極電切電凝系統(新外觀可連接多種電極)

該系統功率輸出采用自適應阻抗變化的動態能量專利技術，實現了用最小功率輸出又能快速有效切割的目的，大大減少了熱損傷，確保了組織切割的穩定性和高效性。“SM切割模式”具有超能高效的切割功能，能快速精確地切除靶組織，醫生可從容地對靶組織進行精雕細琢式的精細切割。“SC速凝優化止血模式”，不僅止血迅速，而且能有效控制凝固面不被灼穿和焦化，使醫生在術中可自如地凝血，提高手術效率。主機智能自檢，能自動識別電極并自動設定相應輸出功率，以達到最佳的切割凝血效果。

宮腔鏡電極具備安全鎖功能，可與主機進行自動匹配識別，并自動設置相應輸出功率，避免電極誤插誤用，保障手術安全。電極頭與電極線一體化設計，不與操作手件進行串聯，屬于真正意義上的雙極，確保手術安全。

2.操作細節：宮腔鏡專用SM8400電極(圖2)可以同時實現良好的切割和凝血效果，在實施PCSD流出道成形的宮腔鏡手術治療中，可以替代針狀電極和環狀電極的雙重功能。

圖2 SM8400專用電極外觀

螺旋輪狀電極雖然較針狀電極寬，但完全可以達到城墻垛樣間斷切開憩室下緣的效果，而且由于深度小于針狀電極，可避免一次性切割過深造成的宮頸損傷和出血。而后在切除瘢痕下緣的“城墻垛”部分過程中，也表現高效的切割效能，其效果很象“刨子”，逐層精準平滑地削除憩室下緣的瘢痕組織，使憩室下緣平緩延伸至宮頸，并達到充分顯露憩室直達穹頂的效果(圖3)。

圖3 SM8400專用電極在手術中的應用

在充分顯露憩室的情況下，無能量推除憩室內的內膜，SM8400電極有“雪橇鏟”的效果，由于其橫截面較環狀電極寬大，所以在推拉過程中用力更均勻，更安全。而后利用此電極電凝憩室內壁組織，可高效產生瘢痕內縮效應，且局部無組織碳化現象。

3.應用討論：PCSD是較為常見的一種剖宮產術后的遠期并發癥，文獻報道的發生率在28%～61%不等[6-7]。“經期延長”是其最典型的異常子宮出血表現[8]。通過宮腔鏡手術[9]治療經期延長的原理可能包括：(1)切割憩室下緣瘢痕使其活瓣作用消失，使經血流出道通暢；(2)適當電凝破壞憩室內的子宮內膜，消除憩室處內膜與宮腔內膜發育不同步導致的異常出血。即核心部分可理解為“瘢痕缺損流出道成形”術和局部內膜去除術(local endometrial ablation)。

關于PCSD宮腔鏡治療的癥狀緩解率，不同研究的結果差別較大，從59.6%～100%不等[10-13]。我中心采用傳統單極Storze宮腔鏡手術的短期有效率為90.5%，手術時間(32.5±10.8)min[4]。此次對采用SM10C等離子雙極電切電凝系統以及SM8400專用電極手術的患者進行回顧性分析，結果顯示有效率相當，而手術時間更短、術者感受更優。

等離子雙極電切電凝系統高效、精準、流暢的可操控的性能特點[14]，在我們治療PCSD的手術操作中得到很好的驗證，而且SM10C系列中的SM8400電極可替代針狀、環狀和球形三種電極完成手術，減少了手術中更換電極的環節，節省了時間，也降低了一次性電極的損耗成本。另外，PCSD緊鄰膀胱后壁，且局部肌層因缺陷而明顯變薄，施行局部內膜的去除術存在明顯的電損傷風險，而采用雙極能量系統大大減低了這一風險[15]，加之等離子精準、高效的操控特點，較傳統單極以及普通雙極器械均有較明顯的優勢，值得推薦。