敘事醫學在研究生教學中的實踐

張旭，溫翠俠

1.徐州醫科大學附屬醫院神經外科，江蘇徐州 221000；2.徐州醫科大學徐州臨床學院（徐州市中心醫院）放療科，江蘇徐州 221009

特魯多醫生的墓志銘“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”指出，醫學是飽含人文精神的學科，抽去醫學的人文性，就拋棄了醫學的本質屬性。而在目前醫學專業碩士的教育中，由于臨床工作忙、科研任務重、課業學習多等因素影響，普遍存在只注重專業知識教育，忽略了人文關懷教育的問題，增加了醫療糾紛的發生率[1-2]。 敘事醫學屬于一種人性化、有效的醫療實踐模式，強調通過有效溝通、傾聽、反思、記錄等過程，走進患者的內心，接受不同敘述共存，能夠改善醫患相處模式，改善醫患關系，并促進醫學生快速成長[3-4]。近年來，敘事醫學教育模式在教學領域已經有了一定的應用，但相關研究文獻仍然較少[5-6]。 基于此，該次研究選擇該院2019 年7月—2020 年7 月接收的神經外科專業碩士研究生20名，通過隨機對照，探討了敘事醫學教育的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接收神經外科專業碩士研究生20 名為研究對象。納入標準：①專業為神經外科；②屬于專業碩士學位研究生；③未參與其他研究；④自愿參與且對該次研究知情同意。排除標準：①入科考試不合格者；②因身體或其他因素無法順利參與整個教學過程者。研究已申報醫院倫理委員會批準。 按照隨機數表法將該20 名碩士研究生分為兩組。 每組10 名。 對照組男7 名，女3名；年齡21～25 歲，平均（22.47±1.06）歲。 研究組男6名，女4 名；年齡21～25 歲，平均（22.52±0.97）歲。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用按照教學大綱的要求結合臨床病歷進行理論和操作的教學，安排每周教學進度，講解神經外科疾病診療的流程、方法，安排基礎診療操作，并輔助醫師完成日常診療活動。每月集中授課1 次，講解目前醫患關系以及人文醫療背景等。結合病歷指導學生學習專科操作、病歷書寫，在教學完成后進行工作總結與理論實踐考核。

研究組則采用敘事醫學教育方案，主要內容包括：①指導學生了解神經外科疾病的診療過程，并根據病歷掌握醫學倫理知識，在帶教老師的幫助下分管1～2 例患者，做好基礎診療工作；②向學生講解和患者溝通技巧、方法，鼓勵其積極主動地和分管患者進行溝通交流，傾聽患者主訴；③對患者訴說的內容及交流過程進行反思總結；④提出人文關懷問題，列舉神經外科疾病診療過程中的困境以及心理體驗，提出問題并討論原因，制訂可行措施；⑤向學生推薦人文關懷的相關書籍，讓其自行閱讀，書寫心得；⑥指導學生參考“平行病歷”書寫方式寫敘事日記，講述患者的痛苦體驗，并對選擇的患者以及家屬進行全程深入溝通、交流，記錄醫療護理病歷之外的患者心態以及其他細節，更為深刻地認知疾病痛苦；⑦組織學生結合自身經歷講述工作體驗，闡述敘事醫學教育的感想與體會，并由老師進行簡短點評。

兩組研究對象的教學時間均為3 個月。

1.3 觀察指標

①兩組人文關懷能力比較，于教學結束后采用人文關懷能力評價量表進行評價，包括希望灌輸（9 個條目）、滿足患者基本需求（4 個條目）、幫助患者解困（5 個條目）、利他價值觀（6 個條目）、健康宣教（7 個條目）、促進情感交流（5 個條目）、科學解決問題（4 個條目）、優化治療環境（5 個條目）8 個維度，每個條目分別計0～4 分，分值越高提示人文關懷能力越高；②兩組教學效果比較，指標設定為理論考試、基礎操作考試、病歷書寫、滿意度評價評分。 理論考試、基礎操作考試以及病歷書寫均于教學結束后通過考試評價，分值0～100 分，評分越高各項能力越好。 滿意度則根據對患者的調查結果進行評估，滿意度分值0～100 分，分值越高滿意度越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（x±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組人文關懷能力比較

研究組人文關懷能力各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組學生人文關懷能力比較[（x±s），分]

2.2 兩組教學效果比較

研究組在理論考試、基礎操作考試、病歷書寫、滿意度評價4 個方面的評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組學生教學效果比較[（x±s），分]

3 討論

目前國內醫患關系緊張，醫患矛盾突出，且新聞媒體對醫患糾紛的關注度也很高[7]。 神經外科患者病情較為嚴重，患者家屬對疾病的認知不足，診療費用較高，且存在一定負性情緒，部分對治療的期望很高，這些都容易誘發醫患糾紛[8-9]。這些均要求處在臨床一線的專業學位研究生要學會和患者以及患者家屬甚至媒體進行合理溝通[10]。 但在目前專業碩士的培養背景下，教學重心仍然放在了醫療技能的傳授上，忽略了對學生人文素養的培養，這就導致專業碩士研究生在應對患者、面對患者、定位患者等方面存在一定欠缺[11-12]。敘事醫學模式屬于近年來新型的醫學領域教育方法，將患者的疾病在患者的生活和生活世界的更廣闊的故事中展開，認為患者是故事的主題，認為醫學理論、假說等均是社會構建的敘述，認為患者與醫務人員的對話也是治療的重要內容[13]。而就該次研究所采用敘事醫學教學方案來看，合理分管患者、進行溝通技巧方法的講解等措施，能夠為后期學生與患者的交流奠定良好基礎，可促使患者、醫師間進行有效交流，配合對交流內容的反思總結，則可促使學生更好地理解患者的心理、精神世界，提出人文關懷相關問題，則可深化學生的思考，配合病歷講解、閱讀相關書籍，則能進一步提高學生的人文品質與素養，指導學生書寫敘事日記，則能夠進一步感受患者的痛苦體驗，深刻認知患者疾病的痛苦，再通過匯報與點評，則可進一步促進學生綜合素養的全面提升。

該次研究結果中，研究組在采用敘事醫學方案教學后，其在希望灌輸、滿足患者基本需求、幫助患者解困、利他價值觀、健康宣教、促進情感交流、科學解決問題、優化治療環境8 個維度的評分分別為（25.81±2.20）分、（12.17±2.13）分、（18.03±1.77）分、（18.76±2.68）分、（24.94±3.22）分、（16.87±1.96）分、（14.18±1.92）分、（19.17±0.68）分，均高于對照組（P<0.05），提示該方案能夠提高學生的人文關懷能力。 陳藝等[14]研究中，對86 名醫護人員采用敘事醫學教育后，在希望灌輸、滿足患者基本需求、幫助患者解困、利他價值觀、健康宣教、促進情感交流、科學解決問題、優化治療環境8 個維度的評分分別為（26.26±2.65）分、（12.59±1.86）分、（18.02±1.46）分、（19.52±2.43）分、（25.18±1.76）分、（17.04±1.74）分、（14.06±1.32）分、（19.07±0.67）分，均高于實施前（P<0.05），與該次研究一致，佐證了敘事醫學教育對提高人文關懷能力的作用。而在教學效果上，該次研究中研究組在理論考試、基礎操作考試、病歷書寫、滿意度評價4 個方面的評分分別為（97.10±2.08）分、（94.77±3.16）分、（87.27±4.54）分、（95.22±2.58）分，均高于對照組（P<0.05），說明該方案能夠提高學生的理論與實踐能力，也能夠提高患者的滿意度。 馮翼等[15]研究中，觀察組在敘事醫學教育干預后，理論考試、基礎操作考試、病名匯報、滿意度評分分別為（98.74±1.95）分、（95.26±2.23）分、（86.84±4.57）分、（99.85±0.54）分，均高于對照組（P<0.05），也進一步驗證了敘事醫學教育對提高教學效果的作用。

綜上所述，對神經外科專業碩士研究生采用敘事醫學教育方案能夠有效提高其人文關懷素養，且有效提高教育效果，可改善醫患關系，值得推廣。