直腸腫瘤患者經(jīng)肛門微創(chuàng)外科手術治療對并發(fā)癥及胃腸功能恢復的影響

段新星 余雄

【摘要】 目的：探討直腸腫瘤患者經(jīng)肛門微創(chuàng)外科手術治療對并發(fā)癥及胃腸功能恢復的影響。方法：選取2019年2月-2020年2月本院收治的直腸腫瘤患者98例，依據(jù)不同手術治療方式分為對照組與研究組，每組49例。對照組行經(jīng)肛門切除術治療，研究組行經(jīng)肛門內鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）治療。比較兩組術中出血量、手術時間、術后并發(fā)癥、首次排氣時間、首次進食時間及標本切緣陰性率。結果：研究組術中出血量與手術時間均低于對照組（P<0.05）。研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。研究組術后首次排氣時間及首次進食時間均短于對照組（P<0.05）。兩組全部腫瘤病灶標本的切緣都未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細胞，即兩組的標本切緣陰性率均為100%，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：直腸腫瘤患者行TEM術可有效降低并發(fā)癥，促使患者術后更快恢復胃腸功能，且在標本切緣陰性率方面與傳統(tǒng)手術方式相當。

【關鍵詞】 直腸腫瘤 TEM 并發(fā)癥 胃腸功能 切緣陰性率

Effects of Minimally Invasive Surgical Treatment Through Anus on Complications and Gastrointestinal Function Recovery in Patients with Rectal Tumor/DUAN Xinxing， YU Xiong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-075

[Abstract] Objective： To investigate the effect of minimally invasive surgical treatment through anus on complications and gastrointestinal function recovery in patients with rectal tumor. Method： A total of 98 patients with rectal tumor treated in our hospital from February 2019 to February 2020 were selected. They were divided into control group and study group according to different surgical treatment methods， with 49 patients in each group. The control group was treated with transanal resection， and the study group was treated with transanal endoscopic microsurgery （TEM）. The amount of intraoperative blood loss， operation time， postoperative complications， first exhaust time， first feeding time and negative rate of specimen margin were compared between the two groups. Result： The amount of intraoperative blood loss and operation time in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. The first exhaust time and first feeding time in the study group were shorter than those in the control group （P<0.05）. No residual tumor cells were found in the resection margin of all tumor lesion specimens in the two groups， that was， the negative rate of resection margin in both groups was 100%， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： TEM can effectively reduce complications in patients with rectal tumor， promote the postoperative recovery of gastrointestinal function， and the negative rate of specimen margin is comparable to that of traditional surgical methods.

[Key words] Rectal tumor TEM Complications Gastrointestinal function Negative rate of resection margin

First-author’s address： Jiujiang First People’s Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.017

臨床中一種較為常見、發(fā)病率較高的消化道腫瘤疾病就是直腸癌[1]。對直腸癌治療的主要目標為治愈患者，緩解因為原發(fā)腫瘤病灶而導致出現(xiàn)的相關臨床癥狀。但是臨床中有很大一部分直腸癌患者在面對臨床診斷時通常會因為害怕而拒絕接受臨床治療，原因主要為傳統(tǒng)的根治性手術需要伴隨永久性的結腸造口[2]。經(jīng)肛門內鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）為近年來臨床中新出現(xiàn)的一種經(jīng)肛門檢查及局部保肛治療的手術方法[3]。其在臨床當中的主要優(yōu)點為對性功能及排便排尿影響較小、恢復快、手術創(chuàng)傷小等，特別是可以避免結腸造口，有效保留肛門括約肌功能，逐漸成為臨床醫(yī)生及患者關注的重點及熱點[4]。本研究選取2019年2月-2020年2月本院收治的直腸腫瘤患者98例，分別實施傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術及TEM，了解對直腸腫瘤患者術后并發(fā)癥及恢復胃腸功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2020年2月本院收治的直腸腫瘤患者98例。納入標準：符合文獻[5]中對早期直腸惡性腫瘤、直腸神經(jīng)內分泌瘤及直腸腺瘤的臨床診斷;不限性別及年齡;基礎情況良好，符合手術適應證要求;術前病理組織學及相關檢查資料完整;簽署手術知情書。排除標準：結直腸多原發(fā)腫瘤者;合并遠處或局部轉移者;合并其他腫瘤者;術前腫瘤分期是T1期，但術后標本病理確診結果是T2期;行補充性根治性手術者;缺失臨床資料者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究組 行TEM術。手術體位的選擇的主要參考依據(jù)為不同患者的具體腫瘤位置，腫瘤位置在直腸前壁時，患者的手術體位為俯臥折刀位（頭低腳高）;腫瘤位置在直腸后壁時，患者的手術體位為膀胱截石位（頭低腳高）;腫瘤位置在側壁時，患者的手術體位為側臥位。對預定的手術區(qū)域實施常規(guī)消毒后鋪巾，常規(guī)將氣囊導尿管放置進患者的內容，同時確保患者的膀胱壓力得以充分解除。對患者的肛門進行充分的擴張，當擴張至4指寬左右時，在患者的肛門位置置入微創(chuàng)手術系統(tǒng)。置入手術系統(tǒng)的主要原則：確保當將直腸鏡插入之后，手術操作者能夠在術野當中充分的顯示出病灶。精確對腫瘤病灶實施定位，并將直腸鏡充分固定，同時確保患者的直腸腔當中氣壓水平維持穩(wěn)定，約為15 mmHg。實施進一步的探查，確認病灶的活動度、質地、位置及數(shù)量等情況，同時與患者的術前檢查資料相結合，對具體的病灶切除范圍及深度等進行確定;依據(jù)術前檢查及診斷情況來為患者選擇合適的切除深度及范圍。良性病變者：其切除的邊界與病灶之間至少距離0.5 cm;惡性病變者：且切除的邊界與病灶之間的至少距離1.0 cm。假如患者是良性腺瘤或者低級別上皮內瘤變時，主要實施黏膜下切除;假如術前活檢結果提示是潛在惡性、早期惡性或高級別上皮內瘤變時，需要在手術過程當中將腸壁全層（橫梭形）全部切除。對病灶腫物實施環(huán)周切除，注意在切除時不要損傷標本，并將其從肛門小心拖出。常規(guī)將標本送檢，等待回報結果后確認。使用生理鹽水來徹底的沖洗直腸腔，充分確認創(chuàng)面徹底止血后，通過倒刺線來對直腸斷面進行連續(xù)縫合、對攏;確認是否存在活動性的出血，對器械及紗布進行清點，從患者的體內退出微創(chuàng)手術系統(tǒng)。術畢患者清醒后送回病房，術后1～2 d將導尿管拔除。

1.2.2 對照組 接受經(jīng)肛門切除術。依據(jù)不同患者的具體腫瘤病灶位置來選擇手術體位，腫瘤位置在直腸前壁時，則患者的手術體位為俯臥折刀位（腳高頭低）;腫瘤在其他位置，則患者的手術體位為膀胱截石位（腳高頭低）。常規(guī)對預計的手術位置實施消毒后鋪巾，并常規(guī)的在患者體內置入導尿管。實施人工擴肛至4指寬左右時，將肛門撐開器置入并進行常規(guī)探查，確認腫瘤病灶的相關情況，同時與患者的術前檢查資料相結合，對具體的病灶切除范圍及深度等進行確定，與TEM術的標準一致。通過電刀在與腫物外緣距離約0.5～1 cm的位置，對病灶腫物實施環(huán)周切除，注意在切除時不要損傷標本，待等到具體的病理結果之后再實施進一步的確認。對直腸腔實施沖洗，徹底創(chuàng)面止血后使用可吸收縫線（規(guī)格：4-0）對切口進行連續(xù)縫合、將直腸斷面對攏，確認未出現(xiàn)活動性的出血之后，對器械及紗布進行清點，確認無誤之后，使用凡士林紗布來填塞，壓迫止血創(chuàng)面，退出撐開器。假如患者術中的出血量較多時，則在肛門留置引流管，直至直腸創(chuàng)面的上方約5 cm位置。術后1～2 d將患者體內的導尿管小心拔除;術后1～3 d將凡士林紗布拔除，同時依據(jù)患者胃腸道功能的恢復情況及引流情況選擇合適的時機將肛管拔除。

1.3 觀察指標 （1）兩組手術情況：術中出血量、手術時間對比。（2）兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況：術后出血、發(fā)熱及短暫性尿潴留。（3）兩組術后胃腸恢復情況：首次排氣及首次進食時間。（4）兩組標本切緣陰性率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25例，女24例;腫瘤類型：腺瘤28例，腺癌17例，神經(jīng)內分泌瘤4例;平均腫瘤大小（2.5±1.4）cm。研究組男26例，女23例;腫瘤類型：腺瘤29例，腺癌16例，神經(jīng)內分泌瘤4例;平均腫瘤大小（2.4±1.3）cm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 研究組術中出血量與手術時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.846，P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后胃腸功能恢復情況比較 研究組術后首次排氣及首次進食時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組標本切緣陰性率比較 兩組全部腫瘤病灶標本的切緣都未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細胞，兩組標本切緣陰性率均為100%，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

經(jīng)腹會陰直腸癌根治術（Miles術或APR術）在對腫瘤病灶及周圍淋巴結進行切除的同時，會毀損性的破壞肛門括約肌組織，是目前臨床當中較為公認的一種低位直腸癌手術治療方式[6]。但是根治性手術自身存在較大的風險性，且在術后存在較多的并發(fā)癥，影響并降低患者的術后生活質量，其中最為顯著的就是膀胱功能紊亂及性功能障礙[7]。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，對嚴格篩選后的早期直腸癌及良性直腸腫瘤，通過局部切除術進行治療的報道逐漸增多[8]。

本研究結果顯示，研究組術中出血量與手術時間均低于對照組（P<0.05）;研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。分析可能的影響原因為TEM的技術合理性及優(yōu)越性。TEM在臨床治療方面的優(yōu)點為安全性高及創(chuàng)傷小[9]。針對臨床中的相關直腸病變，特別是低位直腸腫瘤，醫(yī)生及患者都更加傾向于通過經(jīng)肛門手術治療來使得肛門括約肌的原有功能得以保留，或避免結腸造口及切除腸段，從而使得術后患者的生存質量水平得到有效提升[10]。但是因為直腸在生理解剖位置方面具有一定的特殊性，即下方肛門括約肌的制約、堅硬骨盆的保護及周圍包繞盆腔組織，導致肛管的口徑尺寸十分有限，因此使得手術操作空間十分狹小[10];同時加上術者視線與切除平面相平行，即需要手術操作者、器械與操作者手術部、病灶三者之間保持同一水平線，從而會對暴露手術視野產(chǎn)生進一步的影響，增加操作難度，對手術切除的安全性、效果及質量等產(chǎn)生很大程度地影響[11]。而TEM能夠有效地對傳統(tǒng)肛門手術中的相關缺點進行有效彌補，通過不斷泵入CO2氣體，能夠使得手術操作者在充分擴展開的直腸腔當中進行相關手術操作，與傳統(tǒng)局部肛門切除術相比，操作空間顯著增加[12]。與此同時，通過專業(yè)的特殊直腸鏡能夠使得手術操作者獲得立體、清晰、放大的視野，從而有效彌補傳統(tǒng)手術過程中的視野局限這一弊端[13]。同時配合使用配套的精細手術器械，使得手術操作者在實施手術的過程當中可以作為定位更加精確，準確的進行止血，同時還能夠靈活處理術野內的腫瘤病灶，準確地切割及縫合，實現(xiàn)其低創(chuàng)傷性的特點及優(yōu)點[14]。此外，傳統(tǒng)手術操作者通常需要借助特殊的肛門拉鉤、擴肛器或通過套疊腸管及牽引病灶等方式來使得手術操作空間及視野擴大[15]。但是上述相關操作會損傷腸管、增加腸壁張力，增加患者術后發(fā)生出血的風險[16]。同樣，因為TEM的手術視野更加良好，且操作更加靈活，同時配合先進的設備、精準的操作，最終實現(xiàn)較少的術中出血，在手術過程當中會相對較少在病灶暴露及止血等操作當中耗費時間，提高手術流暢率及效率[17]。

腸道手術后較為常規(guī)的是當患者正常排氣及排便，同時聞及正常腸鳴音后，開始給予流質飲食，然后慢慢過渡至半流質及正常飲食。本研究結果顯示，研究組術后首次排氣及首次進食時間均低于對照組（P<0.05）。提示研究組術后可以更快地恢復正常胃腸功能;分析可能的原因包括：第一，TEM在操作時精準性更高，因此出血量相對更少，且手術切口較小，對植物神經(jīng)及腸道組織所產(chǎn)生的刺激損傷更小[18];第二，傳統(tǒng)手術在術后通常需要放置凡士林紗布來進行止血，同時還需要常規(guī)留置肛管進行引流，雖然利于切口恢復，但是上述操作自身也會對腸道產(chǎn)生物理性的刺激，降低患者感受性的同時對腸道蠕動恢復產(chǎn)生影響[19];第三，因為術前患者會出現(xiàn)系列的相關應激反應，如焦慮及緊張等，使得腎上腺更多的釋放分泌兒茶酚胺，其會通過β2受體的作用，使得組織細胞增加對鉀離子的攝取，進而使得機體的外周環(huán)境當中發(fā)生一過性鉀離子水平降低[20]。同時，傳統(tǒng)手術術后在對肛管進行留置時，會導致機體內部分鉀離子急性丟失，而假如患者沒有恢復正常的進食，就會缺乏攝入鉀;而術后主要輸注含有葡萄糖的相關液體，患者機體當中的胰島素會對外周環(huán)境當中的鉀離子產(chǎn)生更進一步促使作用，使其能夠轉運至細胞內，上述影響因素都會使得患者在術后出現(xiàn)低鉀血癥，降低患者胃腸道平滑肌的興奮程度，延遲術后的胃腸道蠕動恢復及首次排氣時間[21-22]。

本研究結果顯示，兩組標本切緣陰性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示，TEM可以實現(xiàn)與傳統(tǒng)手術相當?shù)氖中g效果。但同時也跟醫(yī)生自身技術及經(jīng)驗之間存在著一定的關系。

綜上所述，直腸腫瘤患者行TEM治療可有效降低并發(fā)癥，促使患者術后更快恢復胃腸功能;且在標本切緣陰性率方面與傳統(tǒng)手術方式相當。

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（收稿日期：2021-09-27） （本文編輯：田婧）