抗反轉錄病毒治療依從性影響因素及改善方法研究進展

王艷霞 周潞榮 王國平

[摘要] 人類免疫缺陷病毒（HIV）感染人體后會侵犯和破壞CD4+ T細胞，破壞機體免疫功能，為重建或維持免疫功能，需要進行抗反轉錄病毒治療（ART）。抗反轉錄病毒治療通過使用抗反轉錄病毒藥物抑制HIV復制，可以降低病毒載量和二次傳播的風險，延長患者壽命，從而將艾滋病（AIDS）從一種終末期疾病變為另一種可控制的慢性疾病。抗反轉錄病毒治療過程中，良好的依從性對抗反轉錄病毒藥物療效有重要影響，但是ART治療依從性的影響因素有很多，涉及經濟、社會、個人、生理、心理等方面。本文針對反轉錄病毒治療依從性的影響因素和改善方法進行綜述，以期為臨床管理HIV患者提供參考。

[關鍵詞] 抗反轉錄病毒治療;依從性;影響因素;改善方法

[中圖分類號] R512.91? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）03-0188-05

Research progress on influencing factors and improvement methods of anti-retroviral therapy compliance

WANG Yanxia1， 2? ?ZHOU Lurong2? ?WANG Guoping2

1.Department of Infectious Diseases， Changzhi Medical College， Changzhi? ?046000， China; 2.Department of Infectious Diseases， Changzhi People′s Hospital Affiliated to Changzhi Medical College， Changzhi? ?046000， China

[Abstract] Human immunodeficiency virus（HIV） invades and destroys CD4+ T cells after infecting the human body， destroying the body′s immune function. In order to rebuild or maintain immune function， anti-retroviral therapy（ART） is required. Anti-retroviral therapy uses anti-retroviral drugs to inhibit HIV replication， which can reduce the viral load and the risk of secondary transmission， prolong the life of patients， and thereby transform AIDS from an end-stage disease to a controllable chronic disease. Satisfactory compliance with anti-retroviral therapy has an important impact on the efficacy of anti-retroviral drugs. But there are many factors that affect the compliance of ART therapy， involving economic， social， personal， physical， and psychological aspects. This article will review the influencing factors and improvement methods of retroviral therapy compliance in order to provide references for the clinical management of HIV patients.

[Key words] Anti-retroviral therapy; Compliance; Influencing factors; Improvement methods

艾滋病（Acquired? immune? deficiency syndrome，AIDS）是人類獲得性免疫缺陷病毒（Human immuno deficiency virus，HIV）感染導致的慢性傳染病，HIV感染人體后，主要侵犯和破壞CD4+ T細胞，導致機體免疫功能破壞，從而引起各種機會性感染和腫瘤。據聯合國艾滋病規劃署估計，截至2018年底，全球現存活HIV/AIDS患者3790萬例[1]，我國每年新診斷的HIV患者數量也在不斷增多[2]。為控制該病，我國艾滋病指南建議，HIV一旦確診，不管其CD4水平如何，均需要進行抗反轉錄病毒治療（Antiretroviral therapy，ART）[3]。ART是運用抗反轉錄病毒藥物抑制HIV復制，以重建或維持免疫功能，降低病毒載量和二次傳播的風險，從而降低AIDS患者病死率，將AIDS從一種終末期疾病變為一種可控制的慢性疾病。ART的效果與患者良好的依從性密切相關。有研究結果顯示，當依從性低于95%時，隨著依從性的下降，抗病毒失敗的風險升高，甚至產生耐藥性[4]。影響ART的因素有很多，涉及經濟、社會、個人、生理、心理等方面，本文針對ART依從性的影響因素、改善依從性的具體方法進行闡述，以期為臨床管理HIV患者提供參考。

1 ART依從性的影響因素

1.1經濟因素

經濟情況會影響HIV感染者的依從性[5]，在經濟條件比較落后的地區及家庭，AIDS患者服用抗反轉錄病毒藥物及治療因免疫力減低導致的機會性感染均會增加其經濟負擔，患者為減少支出，可能不服藥，從而使ART依從性降低。經濟情況差也會導致患者沒有錢去購買所需要的食物[6]，食物缺乏會使患者產生饑餓和疲勞感，加劇抗反轉錄病毒治療的副作用，從而使ART依從性降低。經濟壓力導致服藥不依從的研究多集中在資源有限的環境中，但也有在資源豐富的環境中，患者因難以支付到診所的交通費和醫藥費而延遲購買藥物或停藥，導致不堅持按時服藥的報道[7]。

1.2 社會環境

人們往往將HIV與不良生活方式聯系，從而導致HIV感染者受到歧視、嘲笑、羞辱甚至暴力。HIV感染者為避免暴露自身感染狀態帶來的不愉快感，常會選擇隱瞞其血清陽性狀態，導致有他人在場時不使用藥物[8]，從而影響ART依從性，社會對HIV感染者的暴力會使HIV感染者不堅持服藥[9]。

1.3醫療保健系統

ART使AIDS成為一種慢性病，隨著就診時間的延長，由同一個健康服務者為患者提供醫療服務，患者依從性會增加6%[10]。其可能的原因是隨著年份的增加，HIV感染者對為其提供服務的醫護人員信任度也會增加。診所等待時間長，供應鏈脆弱導致缺藥，也可能使患者中斷治療。

1.4個人情況

ART依從性與年齡有關[11]，年齡越小的患者自控能力越差，可能與其自身對疾病和治療還沒有形成正確的認識，完全依賴父母等成人的監督管理有關，故而年齡小的患者服藥依從性差。戶籍地址和居住地點會影響患者的服藥依從性[12]，居住在交通不便或距離診所較遠的患者，在藥物用完或身體不適時不能及時就診，使患者不能按時服藥。受教育水平較高者能更好地理解HIV相關知識，依從性更好[13]。就業情況、疲勞、長途旅行、遺忘[14]、離家出走、更改日常活動[15]、已婚/同居、職業種類[16]、更年期癥狀[17]、吸毒和飲酒[18]也會影響患者的服藥依從性。

1.5精神心理因素

社會對HIV的歧視會導致HIV感染者自我接納程度低、自尊心低，甚至導致焦慮和抑郁。抑郁是ART依從性的重要風險因素[19]，消極或抑郁情緒導致患者缺失對疾病的認知，不愿意接受治療，從而降低ART依從性。有研究認為，抑郁癥狀越嚴重的患者依從性越低[20];焦慮也會影響患者的服藥依從性[21]。

1.6 藥物因素

抗反轉錄病毒藥物可導致惡心、嘔吐、皮疹、肝臟毒性、骨質疏松等不良反應，抗反轉錄病毒藥物的不良反應會影響ART的依從性[22]。ART需要聯合多種抗反轉錄病毒藥物，藥片數量同樣會影響ART依從性[23]。服藥時間也會影響患者依從性[24]，HIV患者需要終生進行ART治療，但是隨著服藥時間的延長，患者對按時服藥的重視程度下降，導致一部分患者不按時服藥。

2 改善依從性的方法

2.1普及AIDS相關知識并為AIDS患者提供咨詢

HIV相關知識指HIV感染者知曉其疾病狀態，并對艾滋病病毒和ART有基本了解。HIV感染者主要可通過俱樂部咨詢、個人咨詢、以家庭為中心的咨詢方式獲得艾滋病相關知識[25]。俱樂部通常由社區工作者和醫務工作者組成。俱樂部使HIV患者服藥自我效能提升，促進服藥[26]。個人咨詢[27]是由訓練有素的干預者（醫務人員或社區保健者）為HIV感染者解答HIV相關知識、使用藥物的必要性和可能的藥物不良反應等，并幫助患者識別難以堅持服藥的想法并給予一定建議，或幫助HIV感染者探索和解決服藥意圖與行為之間的潛在差異，繼而使患者的依從性得到改善。對于兒童、青少年、合并精神疾病者等患者而言，以家庭為中心的咨詢[25]可能會增加患者應對病毒的能力。通過多種組織和個人為HIV患者普及AIDS知識，是改善依從性、降低死亡率和減少病毒進一步傳播的工具。

2.2運用信息技術

信息技術指管理和處理信息采用的各種技術總稱，在ART依從性方面主要有短信提醒、電子藥房追蹤系統、電子監測及網絡。電子藥房補藥追蹤設備、基于藥房的應用程序能實時識別患者未服藥信息，在治療失敗前采取干預措施，從而改善患者的依從性[28]。短信提醒被理解成對HIV感染者的“關懷”，能夠抵消AIDS感染者的一部分抑郁情緒，每周能收到短信提醒并做出回應的HIV感染者，其ART依從性會有明顯改善[29]。醫護人員建立QQ、微信群對HIV感染者進行管理，可以改善ART的依從性[30]。信息技術為監測及改善依從性提供了許多便利，也容易被HIV感染者接受，但是有隱私被泄露的隱患[31]。

2.3加強醫患溝通及改善護理結構

患者與醫護人員的溝通可以增加抗反轉錄病毒藥物的使用[32]，良好的醫患溝通能增加患者對疾病的了解及感覺到被關心，能更好地配合醫生的診療工作。合理的護理結構能有效增加患者依從性[33]，如與單獨的醫師相比，護理人員加初級保健者能使患者依從性明顯提高。

2.4加強社會支持

社會支持是運用各種精神及物質手段對HIV感染者進行無償幫助的總和，多項研究結果顯示，社會支持可通過物質及精神方面提高患者的服藥依從性[34-35]。在物質層面，給予一定的經濟激勵可緩解患者的就診負擔及生活壓力，增加其就診動力，從而使患者增加就診次數，改善ART依從性[36]，如使用現金優惠券、小額獎勵金等經濟誘導方式激勵HIV患者長期服藥[37]。Stephanie等[38]認為有安全住房者與沒有安全住房者相比，有安全住房者在過去一周內錯過服用藥物的概率更低，ART依從性更高。我國實施的異地扶貧搬遷政策能為無家可歸者提供安全的住房，能在一定程度上解決因住房問題導致的低依從性。在精神層面，改善患者的心理健康可以提高其依從性，如對抑郁患者進行有針對性的心理干預可改善其依從性[34]，配偶、子女、同伴對HIV感染者的支持可改善其心理健康，繼而改善其服藥依從性[39]。

2.5運用長效、復合劑型抗病毒藥物

使用單片藥物治療比多片藥物治療依從性更好[40]，臨床已開發出三合一、四合一復合制劑，可以減少因藥片數量導致的低ART依從性。使用間隔近30 d的藥物[41]，可以明顯延長服藥時間，使ART依從性提高。因藥物不良反應導致的依從性差者，由醫護人員對患者解釋可能發生的不良反應及應對措施，可以大大減少藥物副作用對依從性的影響[42]。在臨床工作中應結合患者情況個體化用藥，并且提前告知患者可能出現的不良反應，在患者出現不良反應時指導其及時就醫。

3總結

ART效果與ART依從性密切相關，如上所述，許多因素可以影響患者的ART依從性。目前關于ART依從性影響因素的研究大多數屬于橫斷面研究，不同研究使用的依從性定義、評估依從性的方法、抗反轉錄病毒治療時間可能不同，這些都有可能會影響研究結果。這些因素影響患者依從性的機制尚未完全明確，提示可在未來開展這方面的研究。

改善ART依從性的干預措施有很多，隨著信息技術的不斷發展，HIV患者可以通過網絡獲得相關知識，但是患者可能不具備相關的醫學基礎知識，對這些信息的識別能力有限，從而不能完全準確無誤地了解相關知識，提示醫務人員在臨床工作中應加強為HIV患者普及相關知識。利用互聯網改善依從性有許多優點，但有隱私被泄露的風險，我國關于這方面的研究有限，可進一步開展這方面的研究，并開發安全性好的HIV管理軟件，以期能夠在一定程度上改善患者依從性。我國實行的“四免一關懷”政策是對HIV個人及家庭社會支持的具體體現，但是隨著我國確診的HIV患者數量不斷增多，在這方面的財政投入也將會加大。在HIV患者數量不斷增加的情況下，我國財政是否能夠繼續負擔其治療及檢測費用，有待進一步探討。良好的醫患溝通和合理的護理結構對ART依從性有積極影響，但是哪一種護理結構對提高患者依從性效果最佳仍不明確，需要進行進一步研究。雖然HIV治療已取得一定進展，但完全無副作用的藥物還未開發完成，且目前的研究多集中于非特異性副作用，可進一步探索特定副作用對ART的影響。在未來不斷探索開發副作用小、更長效的復合制劑對改善ART依從性有重要意義。

對于HIV患者而言，影響其ART依從性的因素往往不是單一的，干預措施也會互相影響，如社會支持可通過改善患者心理健康而提高其依從性，增加HIV相關知識可減輕藥物副作用導致的不依從，故應采取多重干預措施改善患者的依從性。不同患者依從性的影響因素不同，因此要采取個體化的干預措施。總之，患者不能按時服藥時，要及時詢問其未能按時服藥的原因，采取聯合、個體化的干預措施，改善患者依從性。

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（收稿日期：2020-08-11）