切：中醫四診法之本

王守富

“四診合參”，是中醫診斷學的專業名詞，說的是要把望、聞、問、切四種不同診察方法得到的病情信息，綜合起來進行分析、研判，然后對患者疾病作出診斷結論，提出治療方案。切作為“四診之本”，亦顯得尤為重要。

切診有多重要？

切，是“切診”的簡稱，就是老百姓常說的“把脈”，但又不只是“把脈”，還包括用手觸、摸、按、壓患者體表某些部位，比如腹部、皮膚等，是獲得病情資料的一種診察方法。切診與西醫學的查體異曲同工。

為什么說切診最重要，是“四診之本”呢？那是因為在望、聞、問、切“四診”中：望診是憑視覺，聞診是憑聽覺與嗅覺，問診是憑感覺（患者或者家屬的感覺），只有切診是憑醫生的觸覺，是醫生最直接的感知，且醫生感知患者的脈象，是客觀存在的、不以人的意志為轉移的。這也是促使醫生最終給出診斷結論的最有力支持。因其獨特作用所在，故我把它稱之為“四診之本”。中醫界把“四診”的作用歸納成為四句話：望而知之者，謂之神;聞而知之者，謂知圣;問而知之者，謂之良;切而知之者，謂之巧。

打一個生活中的比方。有經驗的人買西瓜，就是“一看二掂三拍四聽”，即：先看個頭大、肚臍向內凹、表面紋理清晰均勻、顏色鮮艷的，再掂掂重量，相同大小的選輕不選重，之后手指并攏輕拍西瓜，聽里面發出的聲音，發出“突突”聲通常是成熟的，發出“噗噗”聲則一般未熟。選西瓜時的看花紋、挑重量、聞香氣、問賣瓜人好不好吃，就好比中醫四診的“望、聞、問”，而切診就好比用手拍西瓜一樣關鍵。

由此可見，中醫診斷的“四診合參”是一個由表及里、由淺入深、由感性到理性、由現象到本質的診察過程和科學體系。當然，“四診合參”是四診并重并用，是普遍規律，但在特殊情況下，我們還要“舍證從脈”。

切診為啥能辨病？

切診包含脈診和按診兩部分。兩者之中，脈診又是重中之重。

脈診即切脈（把脈），是醫師使用手指切按患者寸、關、尺的脈搏，感知脈動應指的脈象，以了解病情、判斷病證的診察方法。只要弄清了脈診的由來、診脈部位及脈象的成因，也就知道了切診為什么能辨病。

一說脈診由來。脈診是中醫診斷學中重要的診斷方法之一，長期以來有效地指導臨床，在民間也廣為流傳。據史料記載，公元前5世紀，著名醫家扁鵲擅長候脈診病。《史記·扁鵲倉公列傳》曰：“至今天下言脈者，由扁鵲也。”這說明在2000多年前的戰國時期，脈診已經發展到了很高的水平。《黃帝內經》記載了“三部九候診法、人迎寸口診法、遍診法、尺寸診法”，為后世脈學著作打下了基礎，提供了資料。《難經》首次提倡診脈“獨取寸口”。東漢末年張仲景確立了“平脈辨證”的基本原則。西晉王叔和的《脈經》，正式確立了24種脈象的名稱和指感形態，也初步確定了“寸口三部”與臟腑的對應關系。它的問世標志著中醫脈診進入了一個新的時代，是脈診操作在古代的第一次完全意義上的規范化。其后的宋元明清時期，也涌現了很多的脈學著作，如明代張景岳的《景岳全書·脈神章》、李時珍的《瀕湖脈學》、李中梓的《診家正眼》、黃宮繡的《脈理求真》、周學霆的《三指禪》等，這些脈學專著對脈理辨析、臨證經驗互相印證，頗為實用，有力推動了脈診在歷史中的發展。近現代脈診的研究，主要集中在古今脈學文獻整理研究與利用現代科學技術對脈診的研究方面，在這一過程中，同樣涌現了不少的名家和代表著作。可見，脈診在我國醫學的發展歷史中一直有著旺盛的生命力。

二說診脈部位。自晉代以來，脈診主要診察雙手腕部，專業用語叫寸口診法，始見于《內經》，詳于《難經》，推廣于晉代王叔和的《脈經》。寸口又稱氣口或脈口，位置在手腕后高骨（橈骨莖突）內側動脈所在之處。每側寸口又分為寸、關、尺三部，兩手合六部脈。《難經》將寸、關、尺三部，又各分浮、中、沉三候，稱之為寸口診法的“三部九候”。寸、關、尺與臟腑的關系，首見于《內經》，即：左寸外以候心，內以候膻中，右寸外以候肺，內以候胸中;左關外以候肝，內以候膈，右關外以候胃，內以候脾;左尺外以候腎，內以候腹中，右尺外以候腎，內以候腹中。

此前，還有遍診法和三部診法。遍診法即《內經》的三部九候法，切脈在頭、手、足三部，每部又分天、地、人三候，《素問·三部九候論篇》對這一古老的切脈方法有專門記載。三部診法，診位是人迎、寸口、趺陽三脈，以寸口候十二經，以人迎、趺陽分候胃氣，首見于漢代張仲景《傷寒論》。遍診法和三部診法自晉代后已極少使用，只在危急的病證及兩手寸口無脈時，才配合使用。

晉代以后脈診之所以選擇寸口，書載主要理由有三：一是寸口是手太陰經原穴太淵所在之處，十二經脈之氣匯聚于此，故稱為“脈之大會”，因而寸口脈氣能夠反映五臟六腑的氣血狀況;二是手太陰經起于中焦，與脾胃之氣相通，因此，寸口可以觀察胃氣的強弱，進而推測全身臟腑氣血的盛衰;三是寸口在腕后，此處肌膚薄嫩，脈易暴露，切按方便。

三說脈象。脈象是手指感應血脈跳動的感受，是氣與血在脈管內行走的表現。中醫認為，人體的血脈貫通全身，內連臟腑，外達肌表，運行氣血，周流不休，故脈象反映全身臟腑和精、氣、神的整體狀況。

第一，脈象的動力源自心臟搏動。中醫學認為，心主血脈，心臟搏動以推動血液在脈管內正常運行，從而形成脈的搏動。《黃帝內經》中所說的“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”，這里的貫，就是貫通、推動的意思。

第二，脈象的物質基礎是氣血。脈管是氣血運行的通道，血是氣的載體，血液的運動依賴氣的推動。明代醫家李時珍說“脈乃血脈，氣血之先”。在通常情況下，脈象和緩有力，則氣血充足;脈象細弱無力，則氣血不足;脈象遲滯不暢，則氣滯血瘀。

打個比喻，人的脈象，就像是用水泵泵出來的水在管道里流動。心臟就是水泵，沒有水泵，就沒有水的流動;心氣，就像水壓，血液就是水泵里面的水，水壓越大，水流動越快。沒有水泵壓水，水管要生銹;只有水，沒有水泵，就沒有水壓，這就是死水，不僅無益反而有害。可見，脈（血）管也需要血液滋養才能維持其功能，流動的血液也就從一定程度上反映氣血的狀況。

第三，脈象依賴五臟協同。中醫認為，血液在脈管中運行不息，流布全身，除了心氣的主宰、推動外，還必須各臟腑協同、配合。其中，肺主氣，司呼吸，肺臟通過“肺朝百脈”參與宗氣的生成，具有助心行血的功能，和現代醫學肺靜脈和肺動脈能夠匯聚去往全身和回納全身的血液的觀念相似;脾胃因為能夠運化所有的飲食，來產生氣血，所以被稱之為氣血生化之源，脾主統血，脾氣還能夠維持血液在脈管中運行;肝臟具有貯藏血液和調節血量的功能;腎臟能夠貯藏精氣，這些精氣可以變化為血，是生成血液的物質基礎之一。因此，中醫認為通過診脈，可以感受五臟氣血功能的變化，從而在人生病的時候，判斷疾病的病位、性質、邪正盛衰與推斷疾病的進退預后。

切診如何辨證？

中醫診斷，強調“四診合參、八綱辨證”。說的是，不僅要辨別是否有病，而且要根據患者的陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實等表現，來綜合評判。比如光明的、熱的、表淺的、有力的就是陽;陰暗的、冷的、深入的、虛弱的就是陰。陰陽和寒熱、表里、虛實有時有可能同時存在的。所以，“八綱”中，陰陽是總綱，是辨別病的基本大法。

舉例來說，久病患者，身體虛弱，氣血虧虛，本應脈象細弱無力，如果反而出現洪大弦硬，或者出現雀啄脈（雀啄連來三五啄）、魚翔脈（魚翔似有又似無）、蝦游脈（蝦蝦靜中跳一躍）等，結合患者病情突然加重，這可能是回光返照，其病情預后極差。

隨著科學技術的發展，近些年不斷涌現出與傳統診斷手法相結合的新興科技儀器，比如四診儀、脈診儀、智能穿戴設備等，這些興許預示了脈診以后的一些發展方向。隨著對人工智能、人像識別、大數據、區塊鏈、5G等高新技術的投入與研發，傳統的望、聞、問、切等診斷手段與這些新興技術交叉融合，或許可以更好地助力中醫這一國粹的發展。

〔作者系重慶市中醫院（市中醫研究院）黨委書記，研究員、高級經濟師〕