窄譜中波紫外線聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療局限型白癜風(fēng)對(duì)患者不良反應(yīng)及生活質(zhì)量的影響

曾艷 蔡莉 田儀瓊

【關(guān)鍵詞】 窄譜中波紫外線 CO2點(diǎn)陣激光 局限型白癜風(fēng) 不良反應(yīng) 生活質(zhì)量

[Abstract] Objective： To explore the effect of narrow band ultraviolet B combined with CO2 lattice laser in the treatment of localized vitiligo on the adverse reactions and quality of life of patients. Method： A total of 110 patients with localized vitiligo admitted to our hospital from January 2019 to January 2020 were selected. The patients were divided into control group and study group by random number table method， 55 cases in each group. The control group was treated with narrow band ultraviolet B， and the study group was treated with narrow band ultraviolet B combined with CO2 lattice laser. The incidence of adverse reactions between two groups was compared， the scores of GQOLI-74 and the levels of GM-CSF， CD4+CD25+ Treg， CD8+， CD4+， CD4+/CD8+， IL-17， IFN-γ and TNF-α were compared between two groups before and after treatment. Result： The total incidence of pruritus， blisters， pain， redness and scab in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the scores of social function， physical function， physical life status and mental function in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of CD4+， CD4+/CD8+ and CD4+CD25+ Treg in the study group were higher than those in the control group， while the levels of GM-CSF and CD8+ were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of IL-17， IFN-γ and TNF-α in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of localized vitiligo， narrow band ultraviolet B combined with CO2 lattice laser has ideal therapeutic effect， which can improve the quality of life and reduce the incidence of adverse reactions， and it should be further promoted and applied in clinical practice.

[Key words] Narrow band ultraviolet B CO2 lattice laser Localized vitiligo Adverse reactions Quality of life

First-author’s address： Ganzhou Dermatology Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.020

黑素細(xì)胞發(fā)生缺損導(dǎo)致白癜風(fēng)的發(fā)生，這屬于較為常見(jiàn)的一種皮膚病，皮膚還會(huì)出現(xiàn)脫色白斑，主要癥狀為皮膚局限性或者泛發(fā)性色素脫失斑[1]。一般發(fā)生在四肢、面部、頭皮、軀干等位置，不僅會(huì)影響美觀，還會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量以及身心健康受到影響[2]。具體發(fā)病機(jī)制并不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是自身免疫性疾病。可以應(yīng)用黑素細(xì)胞移植、免疫調(diào)節(jié)劑、激素等治療，但單一的使用效果并不明顯[3]。因此在本次研究中，使用的是窄譜中波紫外線聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療，以了解其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年1月本院收治的局限型白癜風(fēng)患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括①皮損位置的皮膚較為光滑，并沒(méi)有其他病理性的變化;②發(fā)生疾病的位置顏色完全脫失，皮膚呈現(xiàn)純白色或者乳白色;③白斑邊界清晰，白斑周圍的皮膚顏色加深。（2）發(fā)生皮損的面積（4～48）cm2;（3）均為單發(fā);（4）臨床資料比較完整;（5）聚集性白斑，局限在一個(gè)位置，大小不同;（6）主要分布在四肢、軀干、面部。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于化學(xué)物質(zhì)或者藥物導(dǎo)致白癜風(fēng)發(fā)生;（2）因?yàn)槠渌脑蛐枰淖兯幬锘蛘卟捎闷渌委煼椒ā⒔K止研究;（3）對(duì)于CO2點(diǎn)陣激光有禁忌證;（4）近幾個(gè)月接受過(guò)系統(tǒng)性的治療;（5）患有阿狄森病、甲狀腺疾病、臟器不全、糖尿病、惡性貧血、惡性黑素瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組55例。患者均知曉本次研究，并簽署同意書表示自愿參與，研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組應(yīng)用窄譜中波紫外線治療：使用NB-UVB治療儀，型號(hào)為SS-09B-10型紫外線光治療儀，UVB的峰值、波長(zhǎng)、距離分別設(shè)置為311 nm、310～315 nm、11～20 cm。最初照射的劑量是0.3 J/cm2，之后逐漸遞增10%～15%，如果患者的皮膚發(fā)生灼痛或者紅斑，要減少劑量，最大的照射劑量是低于3 J/cm2，2次/d，在使用過(guò)程中需要保護(hù)正常的皮膚和眼睛，每15～20天一次，連續(xù)治療3個(gè)療程，4次/療程。（2）研究組應(yīng)用窄譜中波紫外線聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療，窄譜中波紫外線治療方法同對(duì)照組，CO2點(diǎn)陣激光治療方法如下，由武漢高科恒大光電有限公司提供的CO2激光治療儀，在治療前需要1%利多卡因包裹皮損處封膜30 min，主要目的是實(shí)施表面麻醉，皮損位置選擇60～100個(gè)點(diǎn)/cm2，單次的參數(shù)為：脈沖能量130～175 mJ、激光波長(zhǎng)10.7 μm、光斑直徑0.3～1.0 mm、脈寬11～20 ms、間距0.4～3.0 mm，掃描時(shí)間為3.6～4.0 ms，1～2個(gè)脈沖，停止掃描的標(biāo)準(zhǔn)為治療位置少量滲出、紅腫，每15～20天一次，連續(xù)治療3個(gè)療程，4次/療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括瘙癢、水皰、疼痛、紅腫、結(jié)痂。（2）比較兩組治療前后GQOLI-74各維度評(píng)分。選擇生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（generic quality of life inventory 74， GQOLI-74）進(jìn)行評(píng)估，本量表包含4個(gè)維度：社會(huì)功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、心理功能，74個(gè)條目，20個(gè)因子，每一條目量分為1～5分，每一個(gè)因子最低4分，最高分為20分，最終得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。（3）比較兩組GM-CSF、CD4+CD25+ Treg、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平。清晨患者保持空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取5 mL靜脈血，使用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD4+CD25+ Treg、CD8+、CD4+、GM-CSF水平，計(jì)算CD4+/CD8+。（4）比較兩組IL-17、IFN-γ、TNF-α水平。空腹?fàn)顟B(tài)下抽取3 mL外周靜脈血，使用美國(guó)BD公司FACSCalibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血T淋巴亞群。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組55例，男33例，女22例;年齡17～62歲，平均（39.4±2.9）歲;病程7～18個(gè)月，平均（12.6±1.5）個(gè)月。研究組55例，男35例，女20例;年齡15～61歲，平均（38.9±2.7）歲;病程6～19個(gè)月，平均（13.1±1.3）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組瘙癢、水皰、疼痛、紅腫、結(jié)痂的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.198，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后GQOLI-74各維度評(píng)分情況比較 治療前，兩組GQOLI-74各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組社會(huì)功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、心理功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后GM-CSF、CD4+CD25+ Treg、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較 治療前，兩組GM-CSF、CD4+CD25+ Treg、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組CD4+、CD4+/CD8+、CD4+CD25+ Treg水平均高于對(duì)照組，GM-CSF、CD8+水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組治療前后IL-17、IFN-γ、TNF-α水平比較 治療前，兩組IL-17、IFN-γ、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組IL-17、IFN-γ、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

白癜風(fēng)是一種獲得性皮膚色素脫失性疾病，也是一種比較常見(jiàn)的皮膚疾病，這是由于毛囊、皮膚的功能性黑素細(xì)胞減少或者喪失導(dǎo)致的疾病發(fā)生，主要表現(xiàn)為局限性、泛發(fā)性皮膚白斑[4]。患有白癜風(fēng)的患者容易診斷但是難以治療，傳統(tǒng)的治療方式為口服藥物和外用藥物，但是療程長(zhǎng)，療效較差，所以依從性較差。選擇治療藥物和方法之前，需要對(duì)白斑的類型和期別實(shí)施確定，根據(jù)不同的患者選擇對(duì)應(yīng)的方式[5]。對(duì)于穩(wěn)定期的白癜風(fēng)可以使用免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等，還可以使用光療、手術(shù)等治療[6]。對(duì)于進(jìn)展期白癜風(fēng)，需要使用系統(tǒng)性、局部外用藥物，口服糖皮質(zhì)激素避免病情進(jìn)一步的發(fā)展，治療中將糖皮質(zhì)激素作為主要藥物[7]。

窄譜中波紫外線作為臨床中常用治療白癜風(fēng)的方法，可以有效刺激黑素細(xì)胞的移行和增殖，黑素細(xì)胞如果吸收了窄譜中波紫外線能量之后，會(huì)加快酪氨酸的聚合和氧化，刺激酪氨酸酶活性增強(qiáng)，增加色素合成，幫助角質(zhì)形成細(xì)胞可以更好地釋放黑素細(xì)胞增殖分化因子，NB-UVB具有輕微的免疫抑制效果，可以避免增殖、移行的黑素細(xì)胞受到破壞，但是長(zhǎng)時(shí)間使用療效并不明顯，醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，療程較長(zhǎng)[8]。

CO2點(diǎn)陣激光屬于新型激光治療技術(shù)，這種治療方式創(chuàng)傷小、安全性高、療效好、愈合時(shí)間也比較短，所以被廣泛應(yīng)用在白癜風(fēng)治療中[9]。和傳統(tǒng)的非剝脫性、剝脫性激光不同的是，這種方式只能在部分皮膚上治療，有效的保留正常皮膚完整，促進(jìn)皮膚損傷愈合，臨床中常被應(yīng)用在色素性、脫發(fā)、瘢痕、萎縮紋疾病[10]。在治療局限型白癜風(fēng)中應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光的主要機(jī)制為：（1）可以刺激沒(méi)有損傷的組織外毛囊根鞘部的成黑素細(xì)胞的活化、增殖、遷移[11];（2）熱作用會(huì)促使膠原束變性，皮損區(qū)域的組織有效收縮[12];（3）產(chǎn)生的熱作用可增大黑素細(xì)胞的胞體，提升酪氨酸酶活性，減少細(xì)胞數(shù)量，增加黑素的合成[13];（4）激光治療后會(huì)產(chǎn)生MMP-2，周圍組織的黑素細(xì)胞會(huì)轉(zhuǎn)移到皮損區(qū)域[14];（5）激光治療后愈合過(guò)程中發(fā)生皮損的位置會(huì)分泌生長(zhǎng)因子導(dǎo)致黑素細(xì)胞分裂癥狀[15-16]。所以患者在經(jīng)過(guò)治療后生活質(zhì)量有明顯的提高[17-18]。

白癜風(fēng)患者在發(fā)病后免疫功能會(huì)出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為CD8+、CD4+T淋巴細(xì)胞失去平衡，CD4+/CD8+和正常人群對(duì)比有所降低[19-20]。CD8+T淋巴細(xì)胞表達(dá)增加后可殺傷黑素細(xì)胞，還會(huì)分泌IFN-γ、TNF-α等，有效的誘導(dǎo)黑素細(xì)胞死亡，在白癜風(fēng)的發(fā)展、發(fā)生中具有重要的作用[21-22]。CD4+細(xì)胞分化后會(huì)出現(xiàn)Treg細(xì)胞，有效維持機(jī)體免疫平衡，抑制CD8+、CD4+免疫應(yīng)答，其表達(dá)的異常可能導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)性疾病的發(fā)生 [23-24]。GM-CSF的過(guò)度表達(dá)會(huì)導(dǎo)致白癜風(fēng)發(fā)生，還會(huì)促使CD8+、CD4+失衡[25]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組CD4+、CD4+/CD8+、CD4+CD25+ Treg水平均高于對(duì)照組，GM-CSF、CD8+水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明窄譜中波紫外線聯(lián)合CO2激光治療會(huì)有效提高患者免疫系統(tǒng)功能。治療后，研究組IL-17、IFN-γ、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。IL-17、IFN-γ、TNF-α在白癜風(fēng)炎癥反應(yīng)中均有重要作用，在經(jīng)過(guò)治療后其水平有所降低，說(shuō)明窄譜中波紫外線聯(lián)合CO2激光治療有抗炎的效果，能有效抑制局限型白癜風(fēng)免疫炎癥反應(yīng)。研究組瘙癢、水皰、疼痛、紅腫、結(jié)痂的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），窄譜中波紫外線聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療均對(duì)正常的皮膚實(shí)施保護(hù)，并且周圍組織黑素細(xì)胞會(huì)轉(zhuǎn)移到皮損區(qū)域，所以不良反應(yīng)較少。

綜上所述，局限型白癜風(fēng)治療過(guò)程中，窄譜中波紫外線聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療效果理想，能提高生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床上應(yīng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]馮永強(qiáng)，黃綠萍，魏建軍，等.單極射頻及點(diǎn)陣CO2激光對(duì)大鼠真皮下注射透明質(zhì)酸體積的影響[J].中華整形外科雜志，2019，35（12）：1178-1184.

[2]許教雄，何仁亮，李鳳春，等.CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)的療效觀察[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2019，33（12）：113-117.

[3]霍晶，李鳳華，龐國(guó)忠，等.白芍總苷膠囊聯(lián)合308準(zhǔn)分子激光對(duì)老年白癜風(fēng)患者血清IL-17，IL-23水平的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2020，40（12）：143-146.

[4]沈芳，鄭淇，謝韶瓊，等.白芍總苷膠囊聯(lián)合NB-UVB治療白癜風(fēng)的療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2019，46（6）：1199-1202.

[5]成玉，楊慶琪，牛建榮，等.艾灸治療穩(wěn)定期局限性白癜風(fēng)臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2019，46（7）：1513-1516.

[6]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)規(guī)范化診療工作委員會(huì).窄譜中波紫外線家庭光療臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華皮膚科雜志，2019，52（3）：156-161.

[7]許愛(ài)娥，雷杰豪，樊奇敏.窄譜中波紫外線治療白癜風(fēng)治療參數(shù)選擇[J].中華皮膚科雜志，2020，53（2）：89-92.

[8]謝波，尉曉冬，許愛(ài)娥，等.系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療進(jìn)展期白癜風(fēng)的療效及相關(guān)因素研究[J].中華皮膚科雜志，2021，54（2）：139-144.

[9]兩種方法治療難治性毛發(fā)變白白癜風(fēng)療效及影響因素評(píng)價(jià)[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2020，40（5）：97-103.

[10]郭遠(yuǎn)，蔡羽恬，郭寧寧，等.白癜風(fēng)患者血清nesfatin-1與白細(xì)胞介素26的表達(dá)水平及其意義[J].中華皮膚科雜志，2019，52（2）：94-99.

[11]李春英，李舒麗.白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制研究熱點(diǎn)解析[J].中華皮膚科雜志，2019，52（9）：593-597.

[12]畢曉東，陳日新，許叢叢，等.白癜風(fēng)患者100例甲病變發(fā)生率分析[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2020，34（4）：47-50.

[13]韓憲偉，李鐵男，張濤.白癜風(fēng)發(fā)病影響因素的Logistic回歸分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（2）：811-814.

[14]張少龍，常毓倩，林興瀟，等.遮蓋療法在白癜風(fēng)治療中的應(yīng)用[J].中華皮膚科雜志，2019，52（4）：283-285.

[15]楊晶晶，唐先發(fā)，張安平.IKZF4和PMEL基因CNV與白癜風(fēng)的關(guān)聯(lián)性研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，54（11）：109-113.

[16]李曼，王芳，王利娟，等.精神神經(jīng)因素在白癜風(fēng)發(fā)生、發(fā)展和預(yù)防中的作用[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2019，33（3）：107-110.

[17]陸豪杰，宋秀祖.皮膚組織常駐記憶T細(xì)胞在白癜風(fēng)炎癥反應(yīng)中的作用[J].中華皮膚科雜志，2020，53（12）：1026-1028.

[18]許愛(ài)娥，周妙妮，林福全.黑素細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞群參與白癜風(fēng)發(fā)病的研究進(jìn)展[J].中華皮膚科雜志，2020，53（9）：751-754.

[19]花英蓉，葛衛(wèi)紅，廖俊，等.基于中藥網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探討白癜風(fēng)膠囊治療白癜風(fēng)的作用機(jī)制[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2020，40（18）：1910-1914，1920.

[20]張?zhí)m蘭，康雨彤，霍仕霞，等.兩種維藥對(duì)白癜風(fēng)豚鼠模型黑色素，酪氨酸酶及血清免疫球蛋白水平的影響[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2020，36（3）：322-326，331.

[21]趙麗鳳，沈建英，譚余慶，等.激活芳香烴受體信號(hào)通路對(duì)白癜風(fēng)和糖尿病的治療作用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（3）：67-72.

[22]王祖紅，岳學(xué)狀.糖皮質(zhì)激素對(duì)甲狀腺抗體升高的進(jìn)展期白癜風(fēng)患者的療效及抗體水平的影響[J].臨床皮膚科雜志，2020，49（8）：52-55.

[23]孫璐璐，劉華緒，王真真，等.毫火針輔助308 nm準(zhǔn)分子激光治療不同部位白癜風(fēng)療效觀察[J].中國(guó)針灸，2019，39（9）：936-939.

[24]何淵民，楊艷，廖勇梅，等.阿法骨化醇聯(lián)合鹵米松及NB-UVB治療進(jìn)展期白癜風(fēng)45例臨床觀察[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2019，33（4）：127-130.

[25]章緯，張虹亞，劉濤峰，等.基于氧化應(yīng)激與Treg細(xì)胞探討補(bǔ)烏煎劑聯(lián)合308準(zhǔn)分子治療進(jìn)展期白癜風(fēng)的作用機(jī)制[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志，2019，35（24）：3048-3053，3059.

（收稿日期：2021-04-27） （本文編輯：姬思雨）