1 例經皮肝靜脈希氏束起搏器植入患者的護理

張佳佳， 張 蕾， 毛莉娟， 陸劍嶸

自1952 年心臟起搏技術用于臨床以來， 國內外均取得飛快發展。 因希氏束起搏下電激動沿正常傳導系統下傳，更接近生理性心室起搏而擁有廣闊的臨床應用前景［1］。 頭靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈、腋靜脈為常用的起搏電極植入途徑。血液透析（血透）患者血管通路功能障礙最常見的原因是因動靜脈瘺反復穿刺造成的血栓及血管狹窄［2］，其中常見的中心靜脈狹窄（central venous stenosis CVS）好發于動靜脈瘺同側，而CVS 發生的最主要的危險因素是置入或留置導管［3-4］，故一般不主張起搏導線與內瘺同側植入［5］。 對于雙側鎖骨下靜脈、右頸內靜脈閉塞的患者，是否可采用其他途徑如肝靜脈植入起搏器，如何預防處理相關并發癥，如何做好圍術期預見性護理等問題鮮見相關報道。 2019 年7 月，我院收治1 例血透3 年心臟植入型電子設備（cardiac implantable electrical device， CIED）感染移除術后1 年雙側鎖骨下靜脈閉塞患者，經多學科團隊合作， 成功行經肝靜脈希氏束起搏器植入術，術后恢復良好，2 周出院，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，74 歲，2 年前于外院行心臟起搏器植入術，5 d后因囊袋感染行起搏系統移除，1 年前血透時反復出現三度房室傳導阻滯（Ⅲ°AVB）伴暈厥，遂入住我院。 患者5 年前行冠狀動脈及頸動脈支架植入，術后長期抗血小板治療；高血壓20 余年，血壓控制尚可；血透3 年，腦梗死10 余年，有青霉素過敏史。 入院時心電監護示竇性節律，心率：69 次/min，相關檢查示： 白細胞計數8.7×109/L，D-二聚體濃度1.57 mg/L；心臟彩超示左房增大，主動脈瓣增厚鈣化。 患者因雙側鎖骨下及右頸內靜脈閉塞建議行無導線起搏器植入因費用問題而拒絕，經多學科團隊合作商討后選擇經肝靜脈行起搏器植入，經充分術前準備，在肝靜脈造影后超聲定位下以右側第10 肋間與腋前線交點為穿刺點置入導引導絲至下腔靜脈，植入電極至低位房間隔與右心室后間隔， 測試參數均滿意，右季肋部制作囊袋，植入起搏器，縫合傷口，彈力繃帶加壓包扎，術畢轉心臟重癥監護室（CCU）繼續治療，術后2 周出院。

2 護理

2.1 多學科合作團隊成員討論手術是否可行及手術風險

右頸內靜脈及雙側鎖骨下靜脈閉塞患者能否經肝靜脈行電極導管植入；肝穿刺過程中如何避免肝出血；經肝靜脈起搏器植入的血透患者術后并發癥等護理難點，以便為患者選擇合適的手術方式和提供圍手術期安全護理。心內科認為患者因雙側鎖骨下靜脈及右頸內靜脈閉塞，經左頸內靜脈或肝靜脈植入電極導線是否可行？ 據研究表明，單抗血小板治療比雙抗引起的囊袋血腫及出血概率低［6］，但因患者是深靜脈血栓極高危者，故綜合考慮氯吡格雷可在術前繼續使用［7］。 同時因患者有冠心病支架植入和尿毒癥，為避免刺激室壁而誘發心律失常，術中進出導線宜輕柔。 腎臟科認為患者現僅通過左頸內靜脈與上腔靜脈的側支循環維持動靜脈瘺這條生命線， 不建議左頸內植入電極導線以免導致CVS 發生而致血管通路障礙。 消化科認為患者血小板計數151×109/L，肝功能、凝血功能均正常，可選擇經皮肝靜脈穿刺植入電極導管。但因肝組織血管豐富、質地脆嫩，為避免肝出血，可經超聲定位后在患者屏息（深吸氣，呼氣，憋住片刻）下用對肝臟損傷較小的0.014 英寸導引鋼絲置入鞘管［8］，動作輕柔，避免反復進出。導管室認為患者血肌酐633.8 μmol/L， 尿素氮14.14 μmol/L，eGFR7.2 mL/min，血紅蛋白144 g/L，血鉀5.73 mmol/L，可選用等滲非離子型對比劑，使用前加溫至37℃，術中嚴密觀察有無皮疹、皮膚瘙癢、甚至呼吸困難、低血壓、心動過速、心臟驟停等急性過敏反應，備好搶救藥品和器材，術畢回室即刻血濾。 血透室認為為減少術中對比劑的腎毒性，同意導管室護士的術后及時行床邊血濾，并根據血鉀、APTT、腎功能等及時調整透析液配制和肝素用量。 嚴格低鹽飲食和控制入量，以500 mL+前1 d 尿量為原則，保證透析期間血壓平穩，2 次透析間體重變化為2～3 kg。 嚴格手衛生和無菌操作，保持動靜脈瘺手臂衛生，同時修剪患者指甲，囑其勿抓撓皮膚。CCU 護士認為：長期血透和CIED 移除后再次植入產生的費用問題和對預后缺乏信心使患者產生了焦慮、恐懼等不良情緒，加強術前心理護理對提高治療效果起重要促進作用。 通俗易懂地向患者講解疾病及手術相關知識，練習床上解大小便，鼓勵家屬共同參與，一起樹立戰勝疾病的信心。因起搏器再植入感染風險高，為減少切口感染風險，術前抗生素的使用和皮膚準備尤為重要，可預防性使用抗生素［9］，據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015 年）為保證最有效的殺菌濃度，于皮膚切開前30 min 開始滴注，輸注結束開始手術，與導管室護士做好交接，盡可能保證抗菌藥物輸注時間；因剃毛法易造成肉眼看不見的表皮損傷而增加感染風險［10］，故囑患者通過術前1 d 洗澡來降低手術區域含菌量［11］，同時加強表皮污垢、電極片黏膠印、膠痕的徹底清除。

2.2 優化術中護理

2.2.1 心理護理 患者因手術環境陌生而緊張恐懼，通過人文服務，關切患者冷暖，保護患者隱私，告之不能突然深呼吸、劇烈咳嗽、移動身體等，患者術中情緒平穩，配合良好。

2.2.2 疼痛的觀察與護理 因肝包膜附有豐富的神經末梢，故肝穿刺時最常見的并發癥就是疼痛，而疼痛是引起迷走反射的主要原因，故加強疼痛護理尤為重要。 術中在麻醉醫師指導下生理鹽水40 mL+芬太尼0.5 mg 以20 μg/h 持續靜脈泵入，在鞘管經肝包膜時患者出現了劇痛，疼痛評分7 分，心電監護示：一過性Ⅲ°AVB，心率34 次/min，血壓146/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴惡心嘔吐、出虛汗等迷走反射，立即協助患者頭偏向一側，予快速補液、止吐，靜脈注射負荷量芬太尼20 μg，置入臨時起搏導管，安撫患者，15 min 后疼痛減輕，疼痛評分1 分，惡心嘔吐緩解，心電監護示Ⅱ°-AVB，心率69 次/min，血壓129/98 mmHg，遂繼續手術，至手術結束未再訴疼痛，術畢停用芬太尼。 術后24 h 因起搏器傷口疼痛口服曲馬多50 mg 后緩解， 期間加強了對患者疼痛部位、性質、程度的觀察和心理指導，后未再出現疼痛。

2.3 術后主要并發癥的預防

2.3.1 預防電極脫位 據陶慶梅等［12］的meta 分析，植入式心臟起搏器電極脫位率為3.4%， 而其也是希氏束起搏最常見的并發癥［13］。據研究表明逆引力方向植入電極導線脫位風險較高［14］，而電極脫位后患者易出現強烈的心理障礙［15］。 故為預防電極脫位，術中囑患者深呼吸咳嗽后予電極預留合適長度再固定并行牽拉試驗。雖然肝穿刺后取右側臥位有利于利用重力作用直接壓迫穿刺點而起到預防出血的作用［16］，但由于右側臥位易導致導線漂浮或脫離，故綜合評估，術后協助患者取平臥和左側臥位休息，24 h 后傷口無滲血滲液，敷料清潔干燥予半臥位進行床上活動， 有計劃實施康復運動，更換臥位時動作輕柔、輕壓保護傷口，囑其勿頻繁更換體位、劇烈咳嗽、打噴嚏、深呼吸及用力排便等。 術后心電圖示：起搏節律，程控穩定，未出現感知不良、阻抗變大、閾值升高，無頭暈、心悸、乏力、黑蒙等電極脫位的表現。

2.3.2 預防出血 尿毒癥引起的血小板功能障礙、透析時肝素的使用使血小板減少、支架術后長期抗血小板治療、血壓升高等因素均增加了起搏器傷口和血透穿刺點尤其是肝臟出血的風險，故術中予傷口徹底止血，術后囑患者靜臥休息，右下肢局部制動12 h， 因第一次血透后傷口血腫故將沙袋由0.5 kg 更換成1 kg 并延長壓迫時間（壓迫點：傷口下方的囊袋上）至術后12 h，期間每2 小時解除壓迫5 min。 囑患者保持大便通暢， 避免屏氣用力以防腹壓驟增而誘發肝出血。囑患者多食新鮮水果蔬菜、禁食硬而粗糙食物，協助患者按摩腹部，口服通便藥于術后第4 天順利排便。經嚴密觀察，患者血小板、凝血功能、肝功能及胸腹部CT 顯示無異常，無肝腫大、突然的腹膜刺激征等肝出血表現，傷口及穿刺點愈合良好。

2.3.3 預防靜脈并發癥 由于患者術后需臥床血透易出現血流滯緩，手術及血透易造成血管內皮損傷，冠心病、腦梗死、 抗血小板藥物的停用等因素易導致血液處于高凝狀態，故患者極易發生深靜脈血栓（deep venous thrombosis DVT），其可因栓子脫落引起致命性肺栓塞， 且留置電極易引起CVS， 但因DVT 和CVS 早期癥狀不典型， 故重在觀察與預防。 囑患者術后適當飲水避免血液黏稠度升高，保持大便通暢避免因腹壓升高而影響下肢靜脈回流， 指導踝泵運動，術后24 h 指導患者床上功能鍛煉。 患者無下肢皮溫升高、膚色加深、腫脹增粗及疼痛等DVT 表現，足背動脈搏動良好，無呼吸困難、胸痛、咯血等肺栓塞癥狀；無左上肢腫脹酸痛、靜脈曲張、皮膚色素沉著等CVS 癥狀；凝血功能、D-二聚體指標無明顯異常，無靜脈并發癥的發生。

2.4 出院后延續護理

2.4.1 傷口的自我管理與自我監測 患者因長期血透導致免疫功能低下，同時二次手術增加了囊袋感染的風險，因此為預防感染，囑患者出院后保護好傷口，避免合成纖維衣物的摩擦，避免意外碰撞；宜低鹽低脂、高維生素、優質蛋白飲食。出現發燒、傷口紅腫熱痛等感染征兆，或脈搏低于低限頻率90%，有頭暈、乏力、黑蒙等電極脫位癥狀時要及時就醫。患者術后1、3、6 個月門診復診及電話隨訪均滿意，起搏參數無明顯變化，傷口愈合良好。

2.4.2 內瘺居家護理 內瘺的居家護理常見并發癥是感染，故要加強預防，囑患者透析當日不洗澡，保持傷口干燥，止血貼保護24 h，平時勿用過熱水洗澡，常涂溫和潤膚乳保護皮膚，避免抓撓。 每日檢查內瘺是否有震顫，衣物袖口要寬松，左上肢不戴裝飾品并避免負重。 一旦出現左上肢酸脹疼痛、震顫減弱、局部紅腫等情況時要及時就醫。

該患者基礎病多，選擇經皮肝靜脈希氏束起搏植入是否可行，如何做好圍術期護理鮮有相關經驗可借鑒，多學科醫護合作團隊發揮了重要作用。手術前，經共同討論，制定安全可靠的手術方案，采取了圍術期有效的護理干預措施，成功為患者經肝靜脈植入起搏器并有效預防了相關并發癥，保證了患者的生命安全， 滿足了患者的生理需要和安全需要，提高了患者生存質量。