常態化疫情防控下個人電子健康檔案建設：問題與措施

聶云霞 陳煙然

摘 要：電子健康檔案是個人健康管理、醫療診斷、臨床治療的重要依據，其規范建設是推動我國國民健康和醫療衛生發展的重要手段之一。通過闡釋電子健康檔案內涵，梳理國內外個人電子健康檔案建設概況，揭示常態化疫情防控背景下個人電子健康檔案建設的意義及存在問題，提出加強制度保障、宣傳教育、技術維護、自我管理等常態化措施，為實現健康中國戰略提供信息基石。

關鍵詞：常態化；疫情防控；個人健康；電子檔案

分類號：G271

Construction of Personal Electronic Health Records under Normal Epidemic Prevention and Control： Problems and Measures

Nie Yunxia， Chen Yanran

（History Department， Nanchang University， Nanchang 330031）

Abstract： Electronic health record is an important basis for personal health management， medical diagnosis and clinical treatment， and its standard construction is one of the important means to promote the development of national health and medical care in China. Through the interpretation of the connotation of the electronic health records and personal electronic health records construction general situation at home and abroad， it reveals the significance and existing problems of the construction of personal electronic health records in the context of normal epidemic prevention and control， propose regular measures such as strengthening institutional guarantee， in-depth publicity， technical maintenance and self-management to provide information cornerstone for the realization of a healthy China initiative.

Keywords： Normalization； Epidemic Prevention and Control； Personal Health； Electronic Archives

新冠肺炎疫情（下文簡稱“新冠疫情”）作為百年一遇的重大公共衛生危機，其沖擊遠超人們的預料。復雜多變的疫情不僅是對醫療機構應急反應和醫療能力的重大考驗，也是對個人電子健康檔案建設的嚴峻挑戰。2020年5月，國務院聯防聯控機制印發的《關于做好新冠肺炎疫情常態化防控工作的指導意見》指出，我國新冠疫情防控工作已從應急狀態轉為常態化。同年6月16日，國家衛健委、財政部、中醫藥管理局聯合印發《關于做好2020年基本公共衛生服務項目工作的通知》（下文簡稱《通知》）[1]，要求對轄區人群加強健康管理，深化個人電子健康檔案的務實應用。因此，常態化疫情防控背景下，加強個人電子健康檔案建設重要且緊迫。

1 電子健康檔案內涵

電子健康檔案（Electronic Health Record，簡稱EHR）是以用戶個人健康為核心，貫穿個人健康管理過程，涵蓋各種健康因素的科學、規范記錄[2]；是電子病歷檔案（Electronic Medical Record，簡稱 EMR）的高階形式，作為電子病歷檔案實現交互操作性與支持醫療連續性而存在；是存儲于計算機系統之中，面向個人的，具有人身專屬性、高敏感性、安全保密性能的終身個人健康檔案。

電子健康檔案囊括了用戶基本信息、疾病和健康問題摘要等內容，主要來源于醫療服務過程中的各種服務記錄、定期或不定期的健康體檢記錄、專題健康或疾病調查記錄。維持電子健康檔案的積累與動態更新，有助于及時發現重大疾病及健康問題、篩選高危人群并實施針對性防治措施，達到預防為主、促進健康的目的[3]。

2 個人電子健康檔案建設概況

隨著互聯網技術的普及和新一代信息技術的發展，醫療行業也掀起數字化全局變革，在線掛號、網絡問診、遠程手術等都已成為現實，惠及普通民眾?！盎ヂ摼W+”醫療的背后，除了先進技術的支撐，也離不開個人電子健康檔案的功勞。當下，國內外個人電子健康檔案建設都取得一定進展。

我國個人電子健康檔案建設起步較晚，在社區衛生信息化發展中逐漸被關注。2007年，蔡國芬、夏毓榮提出基于Web2.0的個性化電子健康檔案構想[4]；2008年，浙江省寧波市鄞州區最先實施電子健康檔案建設；2010年上海開始實施為市民配備家庭醫生并建立電子健康檔案的舉措；2018年我國正式提出電子健康檔案向個人開放的政策。目前，我國個人電子健康檔案建設已取得一些成效。浙江省個人電子健康檔案基本達到全覆蓋：杭州下沙街道社區衛生服務中心及其社區衛生服務站為轄區內居住或工作的居民免費建立電子健康檔案，居民可自行通過身份安全認證，授權查閱自己的電子健康檔案[5]；“浙里辦”政務APP能實現查閱個人健康檔案、診療掛號、在線取號、報告查詢、預防接種、醫保賬戶共濟等功能；“杭州健康通”APP可以實現家庭醫生簽約、互聯網診療、舒心就醫（先診療后付費）等特色功能。山東德州市建立的健康平臺已有668萬余市民注冊使用，網頁界面簡潔清晰，用戶可以通過“我的健康檔案”版塊查看個人健康就診信息，平臺利用率高[6]；臨沂市從2020年10月7日起為所有新生兒建立電子健康卡，有效解決新生兒身份認證空檔期，夯實“一人一碼”服務一生的關鍵環節，標志全市電子健康卡實現了對生命全周期的全覆蓋[7]。雖然我國一些發達地區已經建立可共享利用的個人電子健康檔案并開通使用市民電子健康卡，但整體上仍存在各地區發展不平衡、共享機制不完善、管理模式不優化、使用率偏低、健康隱私信息泄露等問題。

相較于我國，國外早在1905年就開始了對個人電子健康檔案的研究。美國1996年實行的《健康保險攜帶和責任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act）與英國1948年實行的《國民健康服務法》（National Health Service Act），在患者健康信息的隱私保護方面，立法體系性強，規定具體且詳細，具有一定可操作性。當前美國、英國、加拿大、澳大利亞等發達國家已經建立起全國性的個人電子健康檔案系統。美國參議員近期提出《保護個人健康數據法案》將制定標準對遺傳數據、生物數據、一般個人健康數據做出具體區分，以保護消費者健康數據隱私[8]；加拿大建設有共享型健康檔案庫，居民可根據意愿更改或刪除信息[9]；澳大利亞為個人電子健康檔案建立規劃、收集、存儲、利用、銷毀等全生命周期流程，清晰直觀[10]?？梢?，國外對個人電子健康檔案的建設多呈現出以法促建、注重隱私、科學管理等特點。

綜上所述，盡管各國醫療衛生服務體系與保障制度不盡相同，但在利用信息化手段推動以電子健康檔案為核心的電子醫療數據共享方面已達成共識，即個人電子健康檔案已經成為國內外醫療衛生信息系統運行和醫療信息共享的基礎性和支撐性材料。

3常態化疫情防控下推進個人電子健康檔案建設的重要意義

《通知》中在切實做好常態化疫情防控部分，明確指出要及時完善新冠肺炎康復患者健康檔案信息，做好孕產婦、兒童、老年人、慢性病患者等重點人群健康管理，確保居家失能、入住養老機構等老年人及時獲得相應服務。[11]因此，個人電子健康檔案的改革在助推常態化疫情防控建設方面具有重要意義。

3.1滿足社會對健康檔案的多樣化利用需求

個人電子健康檔案的常態化建設是社會信息化發展的客觀要求。個人健康檔案管理工作量大，且相關健康數據更新頻繁，傳統紙質管理方式難以保證健康信息的完整性保存、及時性變更和遠程性調用。且隨著國家信息化建設的整體推進，電子政務、電子商務基本實現相關領域和行業的全覆蓋，數字化生存背景下數字化思維模式已然養成。因此，無論是醫療糾紛、醫療保險，還是醫學研究、健康數據搜集等，個人電子健康檔案都是不可或缺的憑證和參考，具體原因及表現如下。

一是法制社會的不斷健全以及人們法律意識的提高，醫療糾紛案中使用到的健康檔案數量逐年上升。其檔案資料的原始性、科學性特點為糾紛責任分區提供證據，從而維護當事人合法權益。二是由于醫療制度改革不斷深化以及人們思想觀念的提升，大病保險和其他商業性疾病保險逐漸進入許多家庭[12]，被保險人的健康檔案成為保險公司理賠的主要可靠依據。三是由于其他社會各類主體也有調閱健康檔案的需求，例如配合醫療行業相關部門如衛生防疫部門的流行病學調查、死因調查，婦幼保健部門的母嬰健康調查、新生兒死亡調查等。特殊的個人電子健康檔案能為傳染病流行病學、預防、藥物和疫苗研發提供一些借鑒或者利用意義。因此常態化疫情防控背景下，檔案工作應加強對新冠肺炎患者健康檔案的收集、整理與編研，保存好這份珍貴的歷史記錄，思考相應的健康檔案資源開發利用路徑，為日后其他類似冠狀病毒的產生做出及時防范。

3.2推進醫療衛生事業和疾病防控體系深度發展

醫療機構身處疫情防控最前線，病歷、健康檔案等則是直接服務于防疫一線的最珍貴材料。高度重視健康檔案管理工作信息化、數字化建設，建立個人電子健康檔案常態化平臺，有利于提高檔案管理效率、便利檔案信息資源共享、提高醫療水平和疾病診斷參考的依據性，為疫情防控提供持續更新的臨床數據需求[13]。

醫療行業歷來重視醫療資源的整合。醫學具有高度嚴謹性、可靠性、科學性和客觀性，在門診或是臨床工作過程中，為確保診斷不出差錯，醫務人員必須要查閱患者的背景資料?；诨ヂ摼W的搜索功能，原始健康檔案的應用程度和應用范圍不斷增強，更有利于醫院各部門、各醫療科室的瀏覽需要。此外，健康檔案作為醫療、護理工作的科學、完整、準確反映，對其進行分析、總結，有助于提高醫療水平和發展醫療衛生事業。例如在醫學研究中，醫務人員對完整健康檔案的總結、對比等綜合分析，能進一步幫助他們了解疾病的發生、發展、演變規律，在治療過程中依據這些特殊規律及時調整更為正確、合理的治療方案，不僅可縮短病程、提高治愈率，而且也能推動醫學往縱深發展。

3.3提高個人自我管理的健康素養

自2018年國家衛健委首次提出電子健康檔案向個人開放，到現在推動民主化的互聯網和移動終端的普及、信息技術在醫療領域的發展、用戶話語權的提升和能力的提高，未來用戶必定會成為自己健康的主人，用數據主導自己的身體管理。從目前醫療機構關于向用戶開放信息的一些舉措來看，正在逐漸從“圍繞業務流程”向“以用戶為中心”轉移[14]。就個人獲得電子健康檔案來看，未來個人電子健康檔案建設的演變可能經歷信息流從被動到主動、信息形式從分散到集中、信息價值從獲取到利用的趨勢。

在醫務人員正確實施健康干預的同時，常態化的電子健康檔案建設可提醒用戶充分了解個人健康信息，自我記錄診療現狀，采取健康生活方式，實現自我防控疾病[15]。例如用戶通過身份安全認證授權后查看自己的電子健康檔案，完整了解自身不同生命階段的健康狀況和衛生服務情況，接受醫療衛生機構的健康咨詢與指導，進而提高自我預防保健意識和主動識別健康危險因素的能力；通過在線校對用藥列表，監測藥物使用情況和相關副作用，從而加強用藥安全，減少風險事件。

4常態化疫情防控下個人電子健康檔案建設存在的問題

新冠疫情期間，個人電子健康檔案在為醫生快速診療、對癥下藥方面作出不少貢獻，但在其建設過程中也帶來一些諸如認知不深、人口流動、隱私泄露等問題。詳見表1。

為有效解決上述個人電子健康檔案建設中的問題，在實踐中，部分醫療機構已經采取了相關行動，如將電子健康檔案管理外包給云存儲商，以減輕本機構負擔。但由此也帶來一些信息安全隱患：一方面，計算機化一定程度導致隱私權喪失。人工智能在進行大規模的數據采集過程中也隱藏著巨大的監視、監聽功能，借助語音識別、視覺識別、自然語義理解、機器學習等技術在移動終端自動獲取用戶健康信息。例如2019年8月，蘋果公司被曝將部分用戶與Siri的對話錄音發送給外包商進行人工分析，其中就涉及醫療數據等敏感信息，美國加州的蘋果用戶可提起集體訴訟，但在我國偷聽常僅被視為道德問題，很難立案[27]；另一方面，個人電子健康檔案涉及跨機構、跨地域、跨國等的大范圍共享。一旦使用不當、非故意披露以及網絡安全措施的不完全性都會加劇患者隱私泄露的風險。換言之，現有的安全措施均存在“顧此失彼”的現象，在風險防控的全面性、科學性方面還有待加強。

個人電子健康檔案是高度敏感數據，在常態化疫情防控背景下，強調電子健康檔案社會認知，確保其真實性、完整性、整合度、增值性等的同時，也應該加強個人電子健康檔案隱私信息的保護，讓公眾安享個人電子健康檔案所帶來的巨大便捷，而無個人隱私泄露的后顧之憂。

5常態化疫情防控下個人電子健康檔案建設精準施策

當前，健康越來越成為影響人民獲得感、幸福感、安全感的重要因素。但由于現代社會各種風險逐漸增多，因而人們對應急醫療保障的要求不斷提升。針對個人電子健康檔案建設出現的問題，應從制度、宣傳、技術、隊伍建設、自我管理等層面常態化多措并舉。

5.1制度保障常態化——有法可依，有規可循

第一，建議進一步完善個人電子健康檔案隱私保護立法。當前我國尚未有一部完整的個人電子健康檔案隱私保護法，關于個人電子健康檔案隱私保護的內容條例零散分散于《刑法》《民法通則》《侵權責任法》《網絡安全法》《執業醫師法》《護士條例》等相關法律法規中，立法體系零散、內容高度概括、可操作性不強、侵權賠償標準籠統[28]，特別是對于“個人電子健康檔案”等敏感信息沒有區別保護機制，保護力度有限，從而導致一旦個人健康檔案信息泄露事件發生，無法及時準確找到對應法律法規遵守，危機處理進度緩慢。

第二，鼓勵加強網絡平臺監管機制。電子健康檔案從屬個人隱私數據，個人享有所有權，醫療機構之間不受監管控制的數據共享可能使得個人隱私數據泄露，對患者的名譽、財產、工作等造成嚴重危害。為實現相應的監管功能，在醫療事業管理主體中加入醫療衛生監管機構，在常規檢查或者在產生醫療糾紛時加入醫療機構組成的聯盟當中。我國可以讓各級衛生計生行政部門（其隱私監管由同級政府的相關部門負責）負責監管各級各類醫療衛生服務機構的隱私保護[29]。同時，在醫療健康平臺等顯著位置公開隱私保護的投訴機構、投訴方式和解決途徑，制定相關的投訴指南，給予普通民眾在個人健康隱私侵犯后申請權利救濟的快捷路徑[30]。風險在任何時候都客觀存在，具有權威性、不可輕易更改性的制度也理應與時俱進，保持常態化建設，才能在風險發生時能有法可依、有規可循。

5.2宣傳教育常態化——強化認知，政務公開

個人電子健康檔案建設應發揮好政府主導作用，加強宣傳力度，強化民眾對個人電子健康檔案的認知。一方面，以民眾為中心，就民眾所關心的“電子健康檔案收集哪些信息”“主診醫生能查閱哪些信息”“系統操作員如何存儲電子健康檔案信息”“個人如何糾正和更新電子健康檔案信息”等問題答疑解惑，提升民眾使用電子健康檔案的積極性。此外，檔案中的個人基本信息、健康體檢信息、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄應當基于本人或者其監護人知情同意，依法依規向個人開放，保障民眾對電子健康檔案的知情同意權。另一方面，民眾對隱私概念的理解上具有主觀性和復雜性，有人對個人電子健康檔案共享利用持保守謹慎態度，有人覺得無所謂。因此，未來不僅要加強電子健康檔案向個人開放的政策宣傳，而且要加強電子健康檔案隱私保護的機制宣傳，更要加強民眾依法維權的意識宣傳，以減少民眾對健康隱私信息泄露的擔憂；同時優化電子健康檔案向個人開放服務的交互形式與渠道，堅持安全、便利的原則，向欠發達地區傾斜，增加資金投入，為民眾利用個人電子健康檔案創造條件。

5.3技術實施常態化——精準施策，保護隱私

人工智能帶來了技術革命與時代變革，善用現代技術為個人電子健康檔案建設保駕護航已成為思維習慣。一方面，區塊鏈技術的出現為個人電子健康檔案隱私保護提供了一個新的解決方向，其去中心化、可溯源、防篡改的優點使得用戶無需在一個可信任的環境中也能實現個人醫療記錄的存儲與共享[31]。當前區塊鏈技術已經步入3.0時代，在各個領域中具有良好的應用前景，對于醫療記錄的隱私保護也有著良好的結合點，張利華等學者提出的區別于傳統區塊鏈技術的“雙區塊鏈”方案可供借鑒，將醫療記錄的存儲與共享分離，一條鏈用于存儲，一條鏈用于共享，不但減輕各個節點的負載，而且提高了數據的隱私性，為用戶創造一個平衡存儲與共享的良性生態平臺。同時，雙鏈的應用避免了單鏈使用過程中吞吐量不高且數據較為混亂的現狀[32]。

另一方面，印度國際會議提出的ARX軟件[33]也可被有效應用于個人電子健康檔案的安全建設。ARX是一種開源數據匿名軟件，通過降低數據的重新識別風險從而保護患者個人隱私，具有高效實現多種隱私方法、支持跨平臺圖形界面、提供可編程的API接口、文檔支持四大優勢。該軟件是AutoCAD提供的一個二次開發接口，組合應用k-anonymity，l-diversity，t-closeness和δ-presence等匿名化技術。其中，k-anonymity保護身份信息不被披露，具有基本等價類信息集合；l-diversity保護屬性信息不被披露，具有敏感屬性集合；t-closeness代表閾值，數據高于這個閾值則會被系統刪除；δ-presence用于保留成員資格不被公開。利用匿名技術的不同參數度量數據的再識別風險，有助于確定參數的最佳值，將風險降到最低，使得信息效用最大化。記錄的共享不可避免，但是可以通過不同技術控制對被共享信息的訪問。在ARX匿名化幫助下，即使入侵者成功獲得未經授權的醫療記錄訪問，也無法從這些數據中破譯出任何信息，從而保護患者數據隱私。針對ARX開發，國內有很多專職ARX開發公司，如天正、理正、清華斯維爾等都取得了不錯的成效。但各地在推進工作時，要貫徹落實《全國基層醫療衛生機構信息化建設標準與規范》和國家網絡安全法律法規和等級保護制度要求，落實安全管理責任，妥善處理電子健康檔案向個人開放與保障公民個人信息安全的關系，避免技術異化造成更大的信息安全隱患。

5.4隊伍建設常態化——人才引進，協同聯動

專業的信息技術管理人才與健康檔案標準化建設是基本儲備。從組織用戶個人體檢、填寫基本信息到紙質健康檔案表格被人工錄入醫院信息系統，最后進入數據庫，資料的采集、整理、錄入等都需要專業技術人員、醫務人員、公共衛生人員的支撐。經調研發現，臨床醫生只負責診斷，不負責更新電子健康檔案，一般由公共衛生人員對電子健康檔案進行動態更新[34]。但公共衛生人員學歷多為大專及以下，鮮有信息技術專業人員。非信息技術專業的公共衛生人員面對海量電子健康檔案數據，難以從專業視角去管理和利用檔案數據。而且，就診的電子病歷信息不會自動更新到電子健康檔案中，往往需再次錄入，人力、時間成本較大。為滿足健康數據的科學管理訴求，提高公共衛生人員工作積極性，建議提升人員招聘的待遇和福利，引進專業信息技術人才，對健康數據進行深度挖掘分析，增值電子健康檔案價值；同時合理量化基層醫療衛生機構與醫務人員依托電子健康檔案提供線上服務的工作量，發揮績效評估的激勵作用。此外，培訓相關管理人員須依據《健康檔案基本架構與數據標準（試行）》的規定，將個人電子健康檔案的內容、代碼以及數據結構規范化，以便個人電子健康檔案信息的采集與更新[35]。

5.5平臺共享常態化——資源整合，雙向互動

目前許多移動健康APP（“居民健康”“薄荷健康”、各地政務APP中的健康版塊等）和產品（心率監測手環等）都是獨立使用，數據不能整合在一起[36]。數據的分散不僅冗雜且重復，為將各平臺記錄的電子健康檔案數據收集整合，有效提高數據利用率，真正造福患者治療，電子健康檔案系統需更具交互操作性。當前網絡用戶頻繁使用的APP包括支付寶、微信等，建議將個人電子健康檔案聯合支付寶、微信等民眾常用的交流、支付平臺，創建小程序，使民眾能隨時隨地查閱自身健康狀況；用戶也可以授權醫生查看自己的健康檔案，免去用戶回憶很久以前的醫療經歷以及描述病歷不全面、不到位等問題，為快速、準確診療創造條件。

5.6自我管理常態化——健康素養，砥礪前行

對于目前慢性病治愈效果微弱，結節、增生等病癥無藥物治療、癌癥越來越常見等情況，實行用戶自我管理有利于緩解患者心理壓力，將醫生他律轉變為患者自律，從根本上提高生活質量。為引導個人更好地進行自我管理，建議電子健康檔案平臺推出實時健康提醒、慢性病管理、個性化推送等板塊[37]。此外，數字時代有必要對用戶特別是老年用戶數字健康素養水平進行科學評估和培養，將健康信息交互通過網絡、手機等渠道引入家庭，讓用戶個人和家庭共同參與健康管理，有望實現個人對于健康管理“被動應付”向“主動參與”的態度轉變。除了政府和醫療機構的數據共享，個人自我補充健康記錄也非常必要，特別是流動人口到外地就醫。自我管理常態化，不僅有利于社會公眾學習或掌握一般的疾病特征，提前預防和治療疾病，提升健康信息素養；還能向醫療專家提供病情分析大數據庫，宏觀了解疾病的發生與傳播規律，做好疾病預警，小至節省個人就診時間、醫療費用，大至減輕醫療資源浪費、避免社會恐慌。

6 結語

個人電子健康檔案的智慧應用是實現“健康中國”規劃的核心內容。常態化疫情防控將是現階段以及未來很長一段時間應對新冠肺炎的優選模式。未來，檔案主管部門應明確電子健康檔案向個人開放的重要性，及時總結經驗教訓，深入探索我國醫療體系和檔案建設的合作新方式，研究如何將碎片化、臨時性舉措轉化為制度、宣傳、技術、自我管理等常態化機制，建立健全在未來能有效應對重大公共突發事件的專業、科學、長效的個人電子健康檔案體系，強化公共衛生治理體系和檔案行政能力建設，為維護人民健康和生命安全提供基礎信息保障。

*本文系2019年江西省高校人文社會科學研究規劃項目“數字檔案用戶信息安全研究”（項目編號：TQ19102）階段性研究成果。

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