新形勢下醫院病案管理工作的分析與研究

余意玉，黃瑞妍，李曉藝，伍津，劉金蓉

1.廣東省職業病防治院醫務科，廣東廣州 510300；2.廣東省職業病防治院院辦公室， 廣東廣州 510300；3.廣東省職業病防治院科教科， 廣東廣州 510300

職業病防治單位是職業病診療的主要機構，患者數量較多，因而病案數量也相對龐大，病案管理難度大，需科學、高效管理模式，積極提升病案管理質量與效果，是實現快速、準確的病案管理目標。近年來，我國衛生信息系統建設和發展速度顯著加快，職業病患者病案管理也需積極融入信息系統建設中，改善管理效果及質量。實現有效與高效管理，為患者診療提供參考依據，同時為職業病防控提供真實可靠的參考資料，促進職業病防治工作有序發展，因此職業病防治單位病案管理工作應緊跟形勢，融入信息化發展的大趨勢中，總結符合自身實際的管理方法[1]。為此，積極分析了新形勢下職業病防治院病案管理工作，結合衛生系統及社會發展的新形勢，探索病案管理的新策略。

1 新形勢下職業病防治單位病案管理的重要意義

近年來，職業病防治服務體系面臨著轉型的迫切需求，需要建立分工明確、責權清晰的新型服務體系，配合衛生部門完成區域內職業病診療、預防、監測與信息管理工作。職業病患者病案管理是全國職業病防治工作的重點和難點，在服務體系轉變過程中，職業病患者病案診療信息更為復雜，而管理信息來源也更加豐富，需要依托于高效、可靠的病案管理，促進職業病病防治工作發展完善。我國公共衛生服務體系已經實施了區域到中心的互聯互通，而職業病患者病案管理在統籌管理中也發揮了重要作用，可促進職業病防治機構完成診療、疾病監測、疾病控制等信息收集，并通過互聯網、大數據、云計算等信息技術，實現信息的共享與分析，從而更好地實現分級診療、精準醫療的現代公共衛生綜合化管理體系。

2 職業病防治單位病案管理工作中存在的問題

2.1 病案管理重視程度不夠

臨床醫療機構普遍存在“重臨床”的情況，對于病案管理的重視程度則相對不足。 職業病防治單位工作繁重，職業病防治形勢嚴峻，因而將做好職業病的預防措施和提升臨床治療水平是職業病防治工作的重點。 因而，職業病防治單位將主要的精力集中于職業病的預防和治療水平提升方面，同時也著力于提升醫療質量管理水平，病案管理作為職業病患者診療及管理的終末端環節，極易被忽視。在日常管理中，對于病案管理的質量控制相對寬松，迫切需要提升職業病患者病案管理重視程度，并將該管理環節作為常態化管理的重點，促進其管理水平提升。

2.2 病案質量水平有待提升

臨床醫師承擔了重要的臨床治療任務，工作相對繁重，忙于患者的診療工作，極易忽視病案書寫問題，因而極易出現病歷內容錯誤、疾病編碼有誤、未按要求簽名、歸檔不合理，信息界限不清等問題，這在一定程度上也導致了病案質量下降[2]。此外，部分職業病患者的病程較長，病案內容較多，容易出現重復錄入信息的情況，對于病案的管理較為不利。 病案管理人員多為非專業人士，專業性不足，業務水平有待提高，處理職業病患者病案時，不能及時有效地規范病案信息與形式，不利于病案管理質量水平的提升。

2.3 信息化程度不足

近年來，職業病信息管理水平得到了有效提升，目前我國已經落實職業病防控與監控網絡。但是較多病案管理的信息化不足，而該問題也是職業病信息管理的“疑難”問題，較多國家與我國出現了相似的問題，如信息不完整、監測路徑丟失等。 部分職業病患者的診療記錄較多，職業病患者可能輾轉多個診療機構或檢驗實驗室，其生化檢驗、診療信息的記錄完全性較難保證，同時也很難及時記錄到病案中，登記錄入信息化管理系統時，容易出現信息缺失、上傳不及時等情況，影響了職業病患者病案管理的信息化進程[3]。

2.4 病案信息利用率較低

當前，職業病防治單位的病案管理已經實施了信息化，通過計算機系統管理病案，但是在信息利用方面相對滯后。 多數發展中國家職業病防治機構也存在該問題，對病案管理“重保存、輕利用”，雖然可以有效存儲患者病歷信息，但是信息存儲后，檢索途徑單一，信息利用難度大、信息資源難以共享，不能充分利用病案信息資源[4]。

2.5 病案管理服務意識不強

當前，病案室服務相對單一，缺乏現代醫療機構服務意識和法律意識，對病案管理工作較為重視，但是服務于患者、服務于大眾的意識尚未建立，不能滿足職業病防治的現代化需要。 此外，病理管理中存在患者信息泄露等情況，信息安全風險因素較多，亟待優化改進[5]。

3 職業病防治單位病案管理的優化策略

3.1 提高病案管理重視程度

作為職業病防治單位，應充分認識到病案管理的重要作用及其對職業病防治單位長遠發展的影響。將病案管理作為職業病防控工作的重點，在提高臨床醫療質量水平的同時，重視病案管理工作，將病案管理工作納入常態化管理的重點，作為職業病防治單位管理質量水平的重要評估項目，從根本上提升病案管理工作的地位[6]。優化病案管理資金配置，為病案管理工作發展提供堅強的后盾。此外，改變病案管理的傳統思維觀念，從思想上重視病案管理工作，加快病案管理工作的現代化發展，管理人員應對病案管理的流程進行深入地分析和研究，對收集、編目、分級、保管等流程進行優化和改進，進而促進病案管理工作的進一步完善與優化[7]。

3.2 提升病案質量

對病案管理人員進行專業培訓和指導，保障病案管理人員掌握扎實的病案處理與管理技術。在培訓中，使病案管理人員了解并認識到，病案對于職業病防治單位發展、職業病防控及患者治療的重要意義，幫助病案管理人員樹立職業責任感和自豪感，以更加積極、飽滿的工作態度，投身于病案管理工作中，改變消沉的不良工作狀態等。針對疾病管理等重點、難點項目進行嚴格培訓，選擇復雜疾病、誤診、漏診等案例進行講解說明，需要注意實驗室檢查資料信息管理[8]。 病案管理人員必須熟練掌握編碼方法，并要求編碼后進行雙人核對，避免出現編碼錯誤或遺漏。 按管理人員培訓后應進行嚴格的考核，保證其掌握扎實的立案管理知識和技術，考核合格后方可上崗工作，不合格者應嚴格進行培訓和學習，再次考核，直至考核合格。為保證病案書寫的準確性，應對臨床醫師進行病案書寫相關培訓，每個臨床醫師掌握規范正確的病案書寫方式；保證信息錄入的準確性、有效性，必須更新后及時檢查和核對，避免遺漏內容[9]。

3.3 加快病案管理信息化建設

職業病防治單位病案信息應及時錄入信息化系統，做好歸檔處理，確認無誤后盡快上傳。同時應注意，患者后續診療信息的及時補充和錄入，使患者職業病治療的全過程記錄在病案中，并及時上傳至信息管理系統，將患者信息記錄進職業病防控與監控網絡[10]。 優化改進條形碼識別系統，促進手機APP 等輔助錄入工具的使用與完善，便于隨時對信息錄入及管理。此外，應將患者基本信息和隨訪信息模塊共同納入信息化管理系統，便于統籌管理，便于實現職業病患者的個案實施管理[11-12]。通過信息化系統對特殊患者進行重點管理，患者病案信息錄入后，通過信息系統匯總患者在不同診療機構等產生的診療信息，而便于臨床治療和疾病監測。 通過信息系統及時發現異常的病案，如病案信息缺失、破損病案等，及時進行處理和修復，避免患者病案信息丟失[13]。

3.4 促進病案信息的共享與高效利用

優化病案的信息管理系統，完善檢索方式，便于精準地找到搜索目標，同時可滿足相關信息查找。 通過病案信息管理系統分析職業病監測結果，及時上報給上級衛生部門，同時可為其他臨床醫療機構提供參考信息[14]。病案信息管理系統可與地理信息系統進行結合，進而顯示出患者發病地理位置的熱點圖像，便于公共衛生服務人員直觀地監測職業病聚集性發病情況，評估職業病的發展趨勢，更好地提升職業病控制水平，為臨床治療提供切實的疾病資料。 此外，通過信息系統對病案信息進行提煉，在保護患者隱私的同時，為臨床醫療教學、科研等工作提供原始病案信息，經過有效分析，形成綜合性參考信息，充分發揮信息的參考價值，促進醫療事業的發展[15]。完善手機APP 信息調閱服務，便于醫務工作者、公共衛生管理人員及時的觀察職業病例，為臨床診療和疾病監測提供便捷服務。 當前，職業病缺乏有效預警手段， 而病案信息管理系統可以有效監測職業病信息，對于職業病預測、評估和防控手段制定都有重要意義[16]。同時應注意，作為職業病病案管理人員，應對職業病發病趨勢具備敏感性，定期總結區域內的職業病病例發病情況和治療信息，發現潛在的危險因素，迅速向上級反饋，便于及時采取有效的防控措施[17]。

3.5 建立“以人為本”的服務理念

當前，病案室管理工作以對院內和醫療機構負責為主，對外服務相對較少，但是隨著醫療機構現代化發展的形勢改變，病案室服務也應面向患者和社會，因此應樹立“以人為本”的服務理念，為患者提供更好的服務[18]。病案室建立服務窗口，并張貼醒目的科室標志服務流程等信息，明確說明患者調取病案的要求、標注準備工作等，避免患者往返職業病防治單位多次而不能獲得病案復印件[19-20]。以良好的服務態度，為患者提供病案查閱等服務，積極提供幫助和指導，但是應注意患者信息的保護，患者信息使用過程中必須充分保護患者隱私，避免隱私泄露情況，與其他單位進行合作或信息共享時，尤其應注意患者個人信息的保護，避免影響患者的個人信息安全[21]。

4 小結

新形勢下職業病防治單位病案管理的重要性進一步提升，但是其病案管理工作中存在重視程度不夠、病案質量水平有待提升、信息化程度不足、病案信息利用率較低、病案管理服務意識不強等問題，需積極提高病案管理重視程度，提升病案質量，加快病案管理信息化建設，促進病案信息的共享與高效利用，建立“以人為本”的服務理念，從而促進職業病防治院病案管理工作實現快速、可持續發展。