預防性末端回腸造瘺與結腸造瘺在低位直腸癌保肛術中的效果比較

吳 明，侯 斌，陳 朝，賈后軍

（重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科，重慶 400000）

直腸癌（rectal cancer）是最常見的惡性腫瘤之一，而低位直腸癌是最常見的類型，低位直腸癌指腫瘤位于腹膜反折平面以下或距離肛門緣7 cm 以內的腫瘤，占所有直腸癌的70%左右[1，2]。目前，全直腸系膜切除術（TME）已經得到廣泛應用，逐漸成為根治直腸癌的常規技術。研究顯示TME 術后并發癥以吻合口漏最為嚴重，且發生吻合口漏后患者的遠期預后更差[3，4]，如得不到及時處理，死亡率高達3%[5]。臨床上為了降低吻合口瘺的發生率，對于低位保肛的直腸癌患者，常規先給予預防性造瘺將糞便暫時通過造瘺袋排出，術后二期返院再次手術行還納術，從而使患者吻合口瘺的發生率大大下降。對于預防性造瘺一般選擇末端回腸或者結腸，但現階段兩種造瘺方式的選擇存在爭議，為此，本文主要研究兩種預防性造瘺方式對低位直腸癌腹腔鏡保肛手術患者預后的影響，論證兩種手術方式的優劣，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年4 月～2019 年12 月重慶醫科大學附屬第一醫院99 例行TME+預防性造瘺術的低位直腸癌患者的臨床資料，根據造瘺情況分為末端回腸造瘺組（49 例）和結腸造瘺組（50 例）。兩組年齡、性別、飲酒史、吸煙史等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①腹膜反折平面以下或距離肛門緣7 cm 以內的腫瘤；②術后病檢確診為直腸癌；③胸腹盆增強CT、盆腔MRI、全身骨掃描或pet-ct 檢查未發現腫瘤遠處轉移；④術式為直腸根治切除一期吻合+末端回腸雙腔造痿或結腸雙腔造痿，二期行關瘺術；⑤術前未接受任何放化療等抗腫瘤治療；⑥術前肝腎功能、血常規和心肺功能檢查均正常，無手術禁忌證；⑦所有患者均為首次腹部手術治療。

1.2.2 排除標準 ①術前合并嚴重的心、肺和腦血管疾病等手術禁忌者；②術前已有遠處轉移；③不易控制的精神病史；④已發生遠處轉移估計無法手術者。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

注：b 為Fisher 精確檢驗

1.3 方法 兩組術前均禁食禁飲8 h，口服瀉藥清潔腸道，術前30 min 及術中常規預防性應用抗生素，均行TME，術畢開放瘺口，安置造瘺袋，放置腹盆腔引流管，其中末端回腸造瘺組在距離回盲部約40 cm處游離回腸并提起至右下腹部，逐層將腸管固定于腹膜、前鞘和皮膚，術后二期行回腸造口還納術。結腸造瘺組則常規游離橫結腸或乙狀結腸系膜并提起腸管至上腹部或左下腹，逐層固定腸管于腹膜、前鞘和皮膚，術后均予禁食水、補液、抗炎等支持治療，排氣排便后可流質飲食逐漸過渡到正常飲食。

1.4 觀察指標 比較兩組造瘺及還納術后相關并發癥發生情況（吻合口瘺、吻合口狹窄、造瘺口脫垂/回縮、梗阻、感染）、相關實驗室指標水平（白蛋白、白細胞、中性粒細胞、Na、K 紊亂）及還納手術情況（手術時間、排氣排便時間、住院時間）。實驗室血清炎癥指標測定：術前及術后第1 天、第3 天血常規檢測白蛋白、白細胞、中性粒細胞及電解質水平（Na、K）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用（）表示，行獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用[M（P25，P75）]表示，行Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組造瘺及還納術后相關并發癥比較 兩組吻合口瘺、吻合口狹窄、造瘺口脫垂/回縮、造瘺口梗阻及造瘺口周圍感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；結腸造瘺組還納后切口感染發生率高于末端回腸造痿組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組造痿/還納手術實驗室指標比較 結腸造瘺組在還納后第1 天白細胞水平、中性粒細胞水平及還納后電解質紊亂（Na、K）發生率高于末端回腸造瘺組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組其余實驗室指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組還納手術情況比較 結腸造瘺組還納術后住院時間、排氣排便時間及住院時間均高于末端回腸造瘺組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組造瘺及還納術后相關并發癥比較[n（%）]

表3 兩組造痿/還納手術實驗室指標比較[M（P25，P75），]

表3 兩組造痿/還納手術實驗室指標比較[M（P25，P75），]

表4 兩組還納手術情況比較[M（P25，P75）]

3 討論

近年來，接受保肛治療的患者比例不斷提高，但低位直腸癌保肛最大風險仍然存在。國內外大部分學者建議應用腸造瘺減少吻合口瘺的發生，目前認為預防性造瘺通過暫時于體外造瘺袋儲存和排出糞便，減輕吻合口周圍糞便通過時的污染或局部張力，對術后吻合口產生保護作用，因此行預防性腸造口術是必要的[6]。

目前預防性造瘺已在臨床得到廣泛運用，本次研究顯示，結腸造瘺組50 例患者發生吻合口瘺1例，末端回腸造瘺組未出現吻合口瘺，在吻合口狹窄，造瘺口梗阻及造瘺口周圍感染方面，兩組發生情況基本一致，但結腸造瘺組還納后切口感染發生率高于末端回腸造痿組，且差異有統計學上意義（P＜0.05）。分析原因：結腸造瘺組還納后切口感染發生率較高，可能與造瘺位置相對偏高，糞便排出護理不便導致污染幾率高，而回腸造瘺通常位于右下腹，遠離切口，便于護理，造成切口污染的幾率較低[7]。另外，研究表明回腸造瘺術排出物的厭氧菌計數比正常糞便的厭氧菌數量低百倍，而結腸造口術排出物與肛門排出大便的菌群差異不大，這也可能是結腸造瘺還納后切口感染較末端回腸造瘺高的原因[8，9]。本研究還顯示，結腸造瘺組在還納后第1 天感染指標及還納術后發生電解質紊亂發生率高于末端回腸造瘺組，差異有統計學意義（P＜0.05）。白細胞是機體免疫細胞，當病原微生物感染時，白細胞水平將升高；中性粒細胞屬于炎癥反應指標，可能與機體炎性反應相關[10]，兩者對低位直腸癌患者術后感染發生有一定的預測作用[11]。術后電解質紊亂亦常見的為低鉀、低納血癥，通常造成患者胃腸蠕動減慢，傷口愈合延遲，影響患者的術后恢復，嚴重者還可能導致死亡[12]。因此，本研究中末端回腸造瘺術后感染率及應激反應較低，更利于切口愈合。

本次研究顯示，結腸造瘺組術后住院時間、還納手術時間、術后排氣排便時間均高于末端回腸造瘺組，差異有統計學意義（P＜0.05）。究其原因，在解剖位置上，末端回腸比結腸血管分支更豐富，其腸腔相對干凈且活動度大，術中不需過多游離，操作容易且不易出現腸管缺血，還納時容易通過原造瘺口將回腸拖出進行吻合，操作難度相對較小，大大降低了還納時間，減輕了腹腔內外損傷[13]。另一方面，小腸的腸蠕動恢復時間較大腸短[14]，因而末端回腸造瘺組還納后住院時間更短，更能促進患者術后快速康復，減輕患者的住院時間。低位腸癌保肛術中常規采用結腸雙腔造口和回腸雙腔造口，已有大量研究對兩種造瘺的并發癥進行研究，結果顯示兩種造瘺方式的風險并不一致。但大部分研究認為回腸雙腔造口術后發生并發癥的風險相對較低，更優勢。本次研究中兩組在吻合口狹窄、造瘺口脫垂/回縮、造瘺口梗阻及造瘺口周圍感染方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），考慮這些并發癥跟造瘺的方式無關。

綜上所述，兩種造瘺方式在低位直腸癌預防吻合口瘺上效果基本一致，但末端回腸造瘺在減輕術后炎癥及應激反應，減少手術時間，促進患者術后康復及減少并發癥方面有一定的優勢。