終末期腎病合并心力衰竭患者維持性血液透析微炎癥狀態與營養狀況、心功能的相關性

付志輝

江西省撫州市第一人民醫院血透室，江西撫州 344000

終末期腎病（ESRD）為一種比較常見且嚴重的腎臟疾病，患此病后，身體會處于一種慢性低反應炎癥狀態，并且典型特征為促氧化、細胞因子驅動；此炎癥反應不僅與慢性腎衰竭的發生、發展之間有緊密關聯，而且還與其各種并發癥（如動脈粥樣硬化、貧血等）的發生之間有密切聯系[1]。現階段，已經得到公認的促炎癥因子、微炎癥因子主要有白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及C反應蛋白（CRP），而血液透析（HD）是對慢性腎功能衰竭進行治療的常用手段[2-3]。有報道指出，不管是尿毒癥非透析患者，還是尿毒癥患者，都存在心血管疾病及營養不良等情況，而患者的營養不良與心血管疾病之間互為因果[4]；此外，在二者之間，起到核心作用的是炎癥。另有學者指出，炎癥除了會使營養不良、貧血等情況加重，而且還易誘發心血管疾病，從而對患者的生存質量造成直接影響[5]。本研究針對行維持性HD的ESRD患者，分析其微炎癥狀態與心功能、營養狀況之間的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月～2020年4月江西省撫州市第一人民醫院收治的60例ESRD患者的臨床資料，根據治療方式不同將其分為兩組，行維持性HD的30例患者作為HD組，未行透析治療的30例患者作為非透析組。選取同期于江西省撫州市第一人民醫院進行健康體檢的30例健康人群作為對照組。HD組中，男17例，女13例；年齡35～60歲，平均（50.4±4.1）歲；腎病類型：風性腎病3例，梗阻性腎病7例，高血壓腎病8例，慢性腎小球腎炎12例。非透析組中，男16例，女14例；年齡35～60歲，平均（50.2±3.9）歲；腎病類型：風性腎病4例，梗阻性腎病8例，高血壓腎病7例，慢性腎小球腎炎11例。對照組中，男15例，女15例；年齡35～58歲，平均（50.2±4.3）歲。三組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有研究對象均對本研究治療內容知情。納入標準：①患者均經臨床檢查明確為ESRD；②患者意識清晰，認知能力正常；③患者近期沒有血液透析治療經歷；④患者經美國紐約心臟病學會心功能分級法（NYHA）分級均為Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：①患有惡性腫瘤者；②全身免疫系統異常者；③其他臟器（心、肺等）嚴重功能障礙者。

1.2 方法

三組均于清晨空腹狀態下，采集肘靜脈血，HD患者在單次透析前進行采血，對血常規、B型鈉尿肽（BNP）、CRP、腎功能等進行測定；用FAME型全自動酶免疫分析系統（瑞士哈美頓）測定BNP、CRP，貝克曼庫爾特產的全自動血細胞分析儀（BECKMAN COULTER）測定血生化以及血常規，且用心臟彩超對左心室射血分數（LVEF）進行測定。

1.3 觀察指標

比較三組患者的CRP水平，分析ESRD患者CRP與營養之間的相關性，同時根據NYHA分級（Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級）將ESRD患者進行分級，比較各級患者的CRP水平，且分析不同分級患者的CRP 與心功能之間的相關性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson 相關系數法分析相關性，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組CRP水平的比較

非透析組、HD組的CRP水平[（4.36±1.75）、（14.45±3.25）mg/L]高于對照組[（2.07±0.58）mg/L]，差異有統計學意義（t=6.80、20.54，P＜0.05），且HD組高于非透析組，差異有統計學意義（t=14.97，P＜0.05）。

2.2 ESRD患者CRP 與營養的相關性

ESRD患者的CRP水平與血清鐵（SF）、血肌酐（SCr）水平無相關性（P＞0.05）。非透析組與HD組的CRP水平與ALB、Hb 呈負相關（P＜0.05）（表2）。

表2 ESRD患者CRP 與營養的相關性

2.3 不同NYHA分級ESRD患者BNP、LVEF 及CRP水平的比較及CRP 與BNP、LVEF的相關性

Ⅱ級組的CRP、BNP水平低于Ⅲ、Ⅳ級組，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅲ級組的CRP、BNP水平低于Ⅳ級組，差異有統計學意義（P＜0.05），Ⅱ級組的LVEF高于Ⅲ級組、Ⅳ級組，差異有統計學意義（P＜0.05），Ⅲ級組的LVEF 高于Ⅳ級組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。ESRD患者的CRP水平隨心功能的持續惡化，呈現出不斷升高的趨勢，ESRD患者的CRP水平與LVEF 呈負相關（r=-0.36，P＜0.05），與血漿BNP呈正相關（r=0.58，P＜0.05）。

表3 不同NYHA分級ESRD患者BNP、LVEF 及CRP水平的比較

3 討論

微炎癥狀態是在化學物質、內毒素、微生物、免疫復合物、化學物質等的影響或刺激下，機體當中的促炎癥因子釋放中心（多為單核細胞激活TNF-α、IL-6）發生異常的炎癥反應，而免疫性炎癥為其核心所在[6-7]。現階段，已得到認可且比較常用的微炎癥狀態指標有CRP 等急性時相蛋白及TNF-α、IL-6 等前炎癥細胞因子。針對TNF-α、IL-6 而言，其實際就是一類促炎因子，對肝細胞急性時相反應蛋白的合成具有促進作用，而且都能對急性時相反應進行調節[8]。CRP 實為一種比較典型的急性反應蛋白，有著較多特點，比如升高幅度大、較短的半衰期以及較快的反應速度，而且激素以及放、化療等不會影響其反應，可以始終處于一種穩定狀態，所以，是一種比較理想且特異性高的炎癥反應標志物[9-10]。

有學者指出，ESRD 沒有進行透析者，其CRP、IL-6 均有異常且大幅升高，而且與肌酐清除率之間，存在著明顯的負相關[11]。表明ESRD 自身對微炎癥反應有誘發作用。本研究結果顯示，非透析組、HD組的CRP水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示ESRD 有著比較常見的微炎癥狀態。針對ESRD的微炎癥狀態來講，其基本機制為：蛋白氧化產物、糖的聚積以及活性氧簇的增加，加速慢性炎癥狀態的持續性發展；在ESRD者的機體當中，AngⅡ的分泌量會有大幅增加；此物質作為一種致炎癥因子，不僅對腎小球系膜具有促進作用，還能加速炎癥細胞因子的分泌（單核細胞），最終引發微炎癥。

微炎癥狀態對腎功能衰竭有加速作用，而且與其營養不良、動脈粥樣硬化等并發癥之間，也存在著緊密關聯。當ESRD患者維持在一種血漿高水平炎癥反應狀態時，會降低食欲，減少機體活動，抑制蛋白質的合成，增加蛋白質的分解，最終會降低Alb 水平，引發營養不良。本研究結果顯示，ESRD患者的CRP水平與SF、SCr 水平無相關性（P＞0.05），非透析組與HD組的CRP水平與ALB、Hb 呈負相關（P＜0.05），提示營養不良與微炎癥狀態之間存在著緊密關聯。有報道指出，TNF-α、IL-6、CRP 與左心室收縮功能下降之間，存在著十分緊密的關系，同時也是誘發心力衰竭患者死亡的重要誘因[12]。本研究結果還顯示，Ⅱ級組的CRP水平低于Ⅲ、Ⅳ級組，Ⅲ級組的CRP水平低于Ⅳ級組，差異有統計學意義（P＜0.05）；ESRD患者的CRP水平與LVEF 呈負相關（P＜0.05），與血漿BNP 呈正相關（P＜0.05），與相關研究的結論一致[13-15]，提示ESRD患者的CRP 密切相關于心功能。因此，針對ESRD患者，若能對微炎癥狀態加以改善，并消除炎癥因子，有助于抑制腎功能衰竭的進展，并且還能達到改善其預后的目的。

綜上所述，多數ESRD患者存在微炎癥狀態，其與營養不良、心功能等因素之間存在著緊密關聯。由于本次研究選取病例數較少，研究時間較短，一些因素未能研究在內，因而存在研究深入、廣度不足的情況，因此，在今后的研究中，需加大樣本量，延長研究時間，使結果更為準確與全面，為ESRD的治療提供更確切的依據。