不同程度顱腦損傷患者凝血功能障礙發(fā)生情況及對患者預(yù)后的影響

戴俊芬　余國峰

[摘要] 目的 探究不同程度顱腦損傷患者凝血功能障礙發(fā)生情況及對患者預(yù)后的影響。 方法 選取2017年9月至2018年8月我院收治的顱腦損傷患者75例，按照患者顱腦損傷程度分為輕度組、中度組和重度組，每組各25例，所有患者均接受3個(gè)月治療，比較治療后三組患者凝血功能指標(biāo)水平及預(yù)后情況。 結(jié)果 治療后，重度組PT為（16.24±2.73）s、APTT為（45.67±2.39）s、TT為（16.15±1.22）s，長于中度組[（15.55±2.52）s、（38.55±2.82）s、（15.65±0.82）s]和輕度組[（11.61±2.13）s、（31.12±1.54）s、（15.35±0.58）s]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，重度組FIB水平為（1.17±0.33） g/L，低于重度組和輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，重度組GCS評分為（10.62±1.72）分，低于輕度組和中度組[（14.21±1.93）分、（12.70±1.63）分]，重度組ADL評分為（65.31±2.83）分，低于輕度組和中度組[（91.25±3.21）分、（82.62±2.54）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;重度組出現(xiàn)繼發(fā)腦損傷14例，明顯高于中度組的9例和輕度組的3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 患者顱腦損傷程度可依據(jù)PT和APTT水平進(jìn)行判定，凝血功能異常程度越大患者顱腦損傷的預(yù)后能力越差，借助凝血功能障礙來判斷患者顱腦損傷程度的方式值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 不同程度;顱腦損傷;凝血功能;障礙;預(yù)后

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）06-0068-03

The occurrence of coagulation disorder in patients with variant degrees of craniocerebral injury and its influence on the prognosis of the patients

DAI Junfen? ?YU Guofeng

Department of Neurosurgery， People′s Hospital of Quzhou in Zhejiang Province， Quzhou? ?324000， China

[Abstract] Objective To investigate the occurrence of coagulation disorder in patients with variant degrees of craniocerebral injury and its influence on the prognosis of the patients. Methods A total of 75 patients with craniocerebral injury admitted to and treated in our hospital from September 2017 to August 2018 were selected. According to the degree of craniocerebral injury， the patients were divided into mild group， moderate group and severe group， 25 cases in each group. All patients were treated for 3 months. The coagulation function and prognosis of the three groups were compared after treatment. Results After treatment， PT， APTT and TT in severe group were（16.24±2.73） s， （45.67±2.39） s and （16.15±1.22） s， which were longer than those in moderate group（[15.55±2.52] s， [38.55±2.82] s， [15.65±0.82] s） and mild group（[11.61±2.13] s， [31.12±1.54] s， [15.35±0.58] s）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the FIB level of severe group was（1.17±0.33） g/L， which was lower than that of severe group and mild group（P<0.05）. After treatment， the GCS score of severe group was（10.62±1.72） points， which was lower than that of mild group and moderate group（[14.21±1.93] points， [12.70±1.63] points）， and the ADL score of severe group was（65.31±2.38） points， which was lower than that of mild group and moderate group（[91.25±3.21] points， [82.62±2.54] points）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were 14 cases of secondary brain injury in severe group， which were significantly higher than 9 cases in moderate group and 3 cases in mild group（P<0.05）. Conclusion The degree of craniocerebral injury in patients can be determined according to the PT and APTT levels. The greater the degree of coagulation disorder is， the poorer the prognosis ability of the patients with craniocerebral injury is. The method of judging the degree of craniocerebral injury in patients through coagulation disorder is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Variant degrees; Craniocerebral injury; Coagulation function; Disorder; Prognosis

顱腦損傷是比較常見的、屬于神經(jīng)外科的危重型疾病，其有非常高的致死率和致殘率，會直接傷害到患者機(jī)體，所帶來的繼發(fā)性損傷會影響患者的預(yù)后和生存[1]。顱腦損傷極易導(dǎo)致凝血功能障礙，發(fā)生概率10%～90%，通常會表現(xiàn)出短暫的高凝狀態(tài)，之后會表現(xiàn)為消耗性低能狀態(tài)和纖溶抗凝，增加繼發(fā)性腦損傷，如遲發(fā)性腦出血和腦梗死等[2]。凝血功能障礙也是顱腦損傷中較為常見的并發(fā)癥之一，有關(guān)資料顯示，可應(yīng)用患者凝血功能障礙的具體情況來判斷其預(yù)后效果和病情狀況[3]。本文旨在探究不同程度顱腦損傷患者發(fā)生凝血功能障礙的具體情況及對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2018年8月我院收治的顱腦損傷患者75例，按照患者顱腦損傷程度分為輕度組、中度組和重度組，每組各25例。輕度組中男14例，女11例，年齡18～73歲，平均（45.5±1.9）歲;中度組中男16例，女9例，年齡19～76歲，平均（47.5±1.8）歲;重度組中男15例，女10例，年齡17～76歲，平均（46.5±1.7）歲。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無低氧血和心肺復(fù)蘇等癥狀者;遭受創(chuàng)傷后1 d內(nèi)進(jìn)行頭部CT掃描并確診為顱腦損傷，從其受傷到實(shí)施急診手術(shù)短于3 d者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心腦血管疾病等嚴(yán)重性疾病者;入院前服用過抗凝血藥物者;有血液系統(tǒng)疾病者;心、肝、腎有嚴(yán)重功能障礙者。本研究患者及其家屬已簽署知情同意書，獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均在進(jìn)入ICU病房6 h之內(nèi)抽取6 mL肘靜脈血，將其中3 mL靜脈血注入枸櫞酸鈉（濃度在0.11 mmol/L）抗凝真空的抽血管中，血液體積是其9倍，充分混合后離心，將分離出的血漿即刻送至檢驗(yàn)科用血凝儀進(jìn)行檢驗(yàn)，另外3 mL血液應(yīng)用全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)檢測。凝血功能障礙標(biāo)準(zhǔn)：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>41 s，纖維蛋白原（FIB）<1.0 g/L，凝血酶原時(shí)間（PT）>14.5 s，超過凝血酶時(shí)間（TT）正常范圍（14.0～21.0 s），符合以上1條即為凝血功能障礙。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較三組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)，即比較三組患者PT、APTT、TT及FIB水平。

（2）比較三組患者治療后日常生活能力評分（Activity daily liviing，ADL）和格拉斯昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）評分。其中ADL評分包含10項(xiàng)，即進(jìn)食（10分）、洗澡（5分）、修飾洗漱（5分）、穿衣（10分）、大便控制（10分）、小便控制（10分）、用廁（10分）、床-椅轉(zhuǎn)移（15分）、平地行走（15分）、上下樓梯（10分），總分為100分。100分為生活能自理;>60分且<100分為基本自理;41～60分為需協(xié)助;20～40分為需很大協(xié)助;<20分為生活完全依賴，分?jǐn)?shù)越高則生活能力越強(qiáng)[5];GCS評分包含3項(xiàng)內(nèi)容，即睜眼反應(yīng)（5分）、語言反應(yīng)（5分）、肢體運(yùn)動（5分），總分為15分。>14分為正常狀態(tài)，13～14分為輕度昏迷;9～12分為中度昏迷;3～8分為重度昏迷;<3分為腦死亡或預(yù)后極差，得分越高表明患者恢復(fù)狀況越好[6]。

（3）比較三組患者治療后繼發(fā)性腦損傷情況[7]，統(tǒng)計(jì)三組患者治療后繼發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦梗死例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療后凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較

重度組PT為（16.24±2.73）s、APTT為（45.67±2.39）s、TT為（16.15±1.22）s，長于中度組[（15.55±2.52）s、（38.55±2.82）s、（15.65±0.82）s]和輕度組[（11.61±2.13）s、（31.12±1.54）s、（15.35±0.58）s]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重度組FIB水平為（1.17±0.33）g/L，低于重度組和輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 三組患者治療前后GCS及ADL評分比較

治療后，重度組GCS評分為（10.62±1.72）分，低于輕度組和中度組[（14.21±1.93）分、（12.70±1.63）分]，重度組ADL評分為（65.31±2.83）分，低于輕度組和中度組[（91.25±3.21）分、（82.62±2.54）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 三組患者治療后繼發(fā)性腦損傷情況比較

重度患者出現(xiàn)繼發(fā)腦損傷14例，明顯高于中度組的9例和輕度組的3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，隨著社會環(huán)境的不斷改變及交通運(yùn)輸業(yè)的大力發(fā)展，交通事故頻頻發(fā)生，導(dǎo)致顱腦損傷的發(fā)生率逐年升高。重型顱腦損傷患者死亡率和致殘率均非常高，主要原因是腦腫脹、腦水腫及腦損傷后形成血腫等導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓增高且不易控制，對顱內(nèi)壓的增高進(jìn)行有效的降低以及實(shí)施及時(shí)的控制是降低殘死率和死亡率的重心，對患者的顱腦進(jìn)行充分的內(nèi)外減壓是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵所在[8-9]。為患者的顱腦進(jìn)行減壓、將顱腔容積進(jìn)行擴(kuò)大和顱內(nèi)血腫的清除均是顱腦手術(shù)的主要目的[10]。患者在發(fā)生顱腦損傷后會破壞其體內(nèi)的纖溶與抗凝現(xiàn)象的動態(tài)平衡，造成患者體內(nèi)形成血栓及發(fā)生腦出血的可能[11]。凝血功能障礙既是引發(fā)腦梗死和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險(xiǎn)性因素，又是顱腦損傷中較為常見的并發(fā)癥之一，其在顱腦損傷中有很重要的地位[12]。凝血功能障礙和外科急診的合并是既復(fù)雜又矛盾的臨床問題，因此要對凝血障礙的相關(guān)因素在開顱術(shù)前進(jìn)行了解，觀察凝血障礙和病情程度不同患者之間的關(guān)聯(lián)性，以及對預(yù)后效果的影響[13-14]。在出現(xiàn)顱腦損傷時(shí)，內(nèi)外源的凝血途徑會激活凝血系統(tǒng)，人體血液循環(huán)因腦皮層損傷造成大量的組織因子介入其中，因此激發(fā)人體的外源性凝血系統(tǒng)，使機(jī)體呈現(xiàn)出高凝狀態(tài)，由于纖溶酶和纖維蛋白的結(jié)合升高纖溶酶原激活物的敏感性，這便造成了纖溶系統(tǒng)功能的亢進(jìn)，又或者是組織纖溶酶原激活物激活了纖溶酶原[15]。相關(guān)資料顯示，血小板產(chǎn)生聚集和引發(fā)凝血或許與機(jī)體釋放的神經(jīng)體液（兒茶酚胺、皮質(zhì)激素）有關(guān)[16]。

通過單因素分析患者發(fā)生凝血功能障礙的相關(guān)因素顯示，GCS≤8分是導(dǎo)致出現(xiàn)凝血功能障礙的極大危險(xiǎn)原因，表明患者疾病程度越嚴(yán)重越有可能出現(xiàn)凝血功能障礙[17-18]。由于患者在發(fā)生顱腦損傷后會釋放出組織因子，該因子對腦細(xì)胞和腦血管均會產(chǎn)生一定的毒性作用，造成患者發(fā)生腦水腫，從而造成繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，導(dǎo)致更多的腦組織因子被釋放出來，從而造成惡性循環(huán)，此外凝血功能障礙會使腦組織的損傷程度更進(jìn)一步加重，造成患者病情繼續(xù)惡化，對患者的預(yù)后產(chǎn)生極為不利的影響[19]。有關(guān)資料顯示，顱腦損傷患者PT、APTT指標(biāo)水平影響患者預(yù)后的效果，還可依據(jù)PT和APTT指標(biāo)水平來判斷腦損傷患者的病情嚴(yán)重程度[20]。本研究結(jié)果顯示，重度組患者PT、APTT、TT高于中、輕度組患者（P<0.05），有關(guān)資料顯示，患者顱腦損傷嚴(yán)重程度可依據(jù)凝血功能異常程度來判斷，凝血功能所表現(xiàn)的異常程度越大患者的顱腦損傷發(fā)生繼發(fā)性疾病的可能就越大，可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，重度組患者出現(xiàn)繼發(fā)腦損傷14例，明顯高于中度組（9例）和輕度組（3例）（P<0.05）。應(yīng)用相同方法治療三組不同程度的顱腦損傷，損傷輕的患者GCS和ADL評分較高，本研究結(jié)果顯示，治療后重度組患者GCS和ADL評分均低于輕、中度組（P<0.05）。

綜上所述，患者顱腦損傷程度可以依據(jù)PT和APTT水平進(jìn)行判定，凝血功能異常程度越大則患者顱腦損傷的預(yù)后能力越差，借助凝血功能障礙來判斷患者顱腦損傷程度的方式值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳益君，周海東，朱浩，等.術(shù)后不同程度凝血功能障礙對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者短期預(yù)后的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2017，37（12）：1489-1492.

[2] 趙劍斕，袁強(qiáng)，吳惺，等.凝血指標(biāo)對于顱腦創(chuàng)傷患者住院病死率的預(yù)測價(jià)值[J].中華神經(jīng)外科雜志，2018，34（2）：134-138.

[3] Schwab K，Terrio HP，Brenner LA，et al.Epidemiology and prognosis of mild traumatic brain injury in returning soldiers[J].Neurology，2017，88（16）：1571-1579.

[4] 謝彬，王洪正，王帥凱，等.重型顱腦損傷致嚴(yán)重凝血功能異常患者的危險(xiǎn)因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，12（S2）：48-49.

[5] 鄭冀，張秀萍，李君輝，等.腦立體定向超早期微創(chuàng)沖水法手術(shù)治療高血壓腦出血對血腫清除率以及GCS評分和ADL分級的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019， 18（1）：89-92.

[6] 王銳，李向軍.擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)對重型顱腦損傷患者術(shù)后GOS評分及顱內(nèi)壓變化的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，16（19）：82-83.

[7] Yang LK，Zhu J，Chen YH，et al.Knockdown of angiopoietin-like protein 2 inhibits proliferation and invasion in glioma cells via suppressing the ERK/MAPK signaling pathway[J].Oncology Research Featuring Preclinical and Clinical Cancer Therapeutics，2017，25（8）：1349-1355.

[8] 李力卓，何松柏，趙格晶娃.中老年人群急性單發(fā)性創(chuàng)傷性顱腦損傷相關(guān)性凝血病的臨床分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，39（4）：65-68.

[9] 張禮均，劉明冬，余政，等.不同外科減壓方式對中重型顱腦損傷患者腦組織氧分壓的影響研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，11（21）：85-87.

[10] 張旭陽，王新軍，付旭東，等.輕型顱腦損傷伴輕度認(rèn)知功能障礙患者血清HMGB1和TLR2及TLR4水平及其臨床意義研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（6）：60-64.

[11] 羅紅敏.低溫治療并不能改善嚴(yán)重顱腦損傷患者的神經(jīng)功能預(yù)后[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2019，31（1）：86.

[12] 王勉，吳高遠(yuǎn)，張敏，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的有效性及安全性[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，177（4）：64-66.

[13] 彭智濤，翟志浩，陳建良，等.術(shù)后凝血功能異常與創(chuàng)傷性顱腦損傷嚴(yán)重程度和肝功能的相關(guān)性分析[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2018，13（9）：46-47，53.

[14] 劉慧權(quán)，張建寧，尹悅，等.抗血小板治療對中老年輕型顱腦損傷患者預(yù)后的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（1）：47-50.

[15] 甘寧，劉思思，李英姿，等.重型顱腦損傷患者改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓與常規(guī)減壓對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2017，57（27）：70-72.

[16] 武曉靈，喻莉，龍鼎，等.suPAR及D-二聚體對創(chuàng)傷性顱腦損傷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的判斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（2）：234-237.

[17] 張廷明，紀(jì)曙光，李春生.燈盞細(xì)辛注射液對重癥顱腦損傷患者療效及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響觀察[J].中藥藥理與臨床，2017（2）：225-228.

[18] 耿保偉，原茹艷，廖鵬，等.亞低溫治療對急性重型顱腦損傷患者血清UCH-L1、GFAP水平及預(yù)后的影響[J].山東醫(yī)藥，2017，29（18）：55-57.

[19] 王小衛(wèi)，張婉瓊，王榮輝，等.中重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者凝血功能變化及對預(yù)后的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2018，15（6）：72-75.

[20] 蔣世雙，茍小紅，李丹，等.早期氣管切開對重型顱腦損傷患者預(yù)后影響的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，32（5）：84-87.

（收稿日期：2020-06-16）