ESD與EMR對早期胃癌及癌前病變患者血清EGF、Livin、hs-CRP水平的影響

陸 游

（上海市青浦區中醫醫院消化內科，上海 201700）

胃癌是常見消化道腫瘤，早期胃癌患者無典型性體征及臨床表現，僅表現為上腹部不適感，大部分患者病情確診時已經處于中晚期而錯過了最佳治療時機[1]。目前內鏡技術獲得了長足的發展，早期胃癌及癌前病變早期診斷率獲得了較大的提高。以往臨床上主要以外科手術作為治療手段，內鏡下黏膜切除術（EMR）為臨床治療該疾病的常用術式，取得一定的臨床效果，但其在臨床上具有一定的局限性，對于直徑較大的病灶難以完全切除。內鏡黏膜下剝離術（ESD）能將病灶組織從黏膜上精確剝離，對于大直徑病灶也有較好的切除效果，可有效彌補EMR治療的不足之處[2]。本研究旨在探討ESD與EMR對早期胃癌及癌前病變患者血清表皮生長因子（EGF）、抗凋亡因子（Livin）、超敏-C反應蛋白（hs-CRP）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年7月至2019年8月在上海市青浦區中醫醫院接受治療的72例早期胃癌及癌前病變患者的臨床資料，按治療方式的不同分成EMR組（31例）與ESD組（41例）。納入標準：符合《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南（2007版）》[3]中的相關診斷標準者；均經術前胃鏡檢查、術后病理檢查等確診為早期胃癌及癌前病變者等。排除標準：術前心電圖以及血常規、凝血功能檢查異常者；合并其他惡性腫瘤者；合并其他嚴重軀體性病變者；存在嚴重內鏡檢查或者治療禁忌證者等。EMR組患者中早期胃癌25例（病灶位于胃竇底部者12例、胃體部者4例、胃底賁門部5例，其他4例），癌前病變6例；其中男性18例，女性13例；年齡31～75歲，平均（50.45±5.07）歲。ESD組患者中早期胃癌33例（病灶位于胃竇底部者16例、胃體部者7例、胃底賁門部6例，其他4例），癌前病變8例；其中男性24例，女性17例；年齡29～77歲，平均（51.37±4.98）歲。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 EMR組患者采用EMR治療，將內鏡插入患者胃內并將甘油果糖注射于癌灶周圍黏膜下以使病灶充分隆起，將內鏡退出，然后于前端安裝透明帽并在透明帽內放置高頻圈套器，再次插入內鏡并對準病灶黏膜，將病灶負壓吸入透明帽內，將圈套器收緊并套住病灶，然后將病灶切除。分次切除較大病灶，應用金屬夾或者電凝等方式對出血創面進行止血處理。將切除病理標本置于10%甲醛固定液中及時送檢。ESD組患者采用ESD治療，對患者全麻后實施心電監護與吸氧支持。在與病灶邊緣相距約5 mm處應用Dual刀作2 mm電凝標記，在病灶邊緣標記點外側黏膜下應用注射針多點注射甘油果糖、美藍、腎上腺素混合液，注射劑量為2 mL/次，病灶隆起后應用一次性黏膜切開（Dual）刀將胃黏膜切開并行黏膜下層剝離操作，對滲血創面實施止血操作，一旦有出血、穿孔等現象發生需要立即應用金屬鈦夾進行夾閉操作，若創面無活動性出血現象即可將內鏡退出。兩組患者均術后觀察1個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者整塊切除率，完全切除率及治愈性切除率，其中整塊切除：病灶一次性整塊切除；完全切除：病灶切除完整，且未在切除邊緣發現殘存腫瘤細胞；治愈性切除：病灶完全切除且未見腫瘤細胞轉移[4]。②記錄兩組患者臨床指標，包括術中出血量、手術時間、切除病灶直徑及住院時間。③抽取兩組患者術前與術后1個月3 mL空腹靜脈血，采用血液分析儀檢測兩組患者血清表皮生長因子（EGF）、血清抗凋亡因子（Livin）及超敏-C反應蛋白（hs-CRP）水平。④比較兩組患者并發癥發生率（術中出血、術中穿孔、術后感染、腹腔臟器粘連）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據統計和分析，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 ESD組患者整塊切除率、完全切除率及治愈性切除率均高于EMR組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 臨床指標 ESD組患者術中出血量少于EMR組，手術時間、住院時間長于EMR組，切除病灶直徑大于EMR組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較( ±s)

表2 兩組患者臨床指標比較( ±s)

住院時間(d)組別 例數 術中出血量(m L)手術時間(m i n)切除病灶直徑(m m)E M R 組 3 1 8 5.8 4±7.3 6 4 7.8 6±1 4.3 8 1 5.3 4±4.2 7 9.3 9±2.3 4 E S D 組 4 1 6 7.3 9±7.2 8 5 9.4 6±1 5.3 9 3 2.0 9±4.3 5 1 2.4 7±2.2 6 t值 1 0.5 9 8 3.2 5 7 1 6.3 0 6 5.6 4 0 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.3 血清EGF、Livin、hs-CRP水平 術后1個月兩組患者血清EGF、Livin、hs-CRP水平均較術前降低，且ESD組低于EMR組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清EGF、Livin、hs-CRP水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清EGF、Livin、hs-CRP水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。EGF：表皮生長因子；Livin：血清抗凋亡因子；hs-CRP：超敏-C反應蛋白。

組別 例數 EGF(μg/L) Livin(μmol/L) hs-CRP(μg/L)術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月EMR 組 31 1.72±0.47 1.35±0.44* 12.24±2.71 8.73±1.82* 450.27±25.47 263.48±24.35*ESD 組 41 1.69±0.43 1.02±0.42* 12.19±2.56 6.76±1.68* 453.24±23.76 158.34±23.96*t值 0.282 3.234 0.080 4.753 0.509 18.309 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發癥 ESD組患者并發癥總發生率低于EMR組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

對早期胃癌及癌前病變患者進行早診斷、早治療對于提高其遠期生存率至關重要。傳統胃癌切除手術創傷大，影響患者術后康復質量。近年來隨著內鏡檢查技術不斷進步和完善，胃癌早期檢出率不斷升高，對于存在較低淋巴結轉移風險的早期胃癌或者癌前病變患者采用部分胃黏膜內鏡切除術可有效減輕創傷并促進其預后改善。臨床常用EMR治療該疾病，但是因其切除病灶的不完整性，故需要尋找可剝離更大病灶組織的手術方式[5]。

ESD技術在剝離胃黏膜過程中需采用邊注射邊剝離的方式，操作難度明顯增加，耗費時間也隨之增多。但是ESD病灶整體切除率更高，有助于延長患者生存期，而且將整塊病灶完整切除也有利于臨床準確進行病理評估，便于對患者癌灶轉移風險作出準確判斷[6]。隨著ESD手術器材的研發和手術者操作技術的熟練掌握，手術時間會進一步縮短，可有效降低手術過程中風險的發生[7]。本研究結果顯示，ESD組患者整塊切除率、完全切除率及治愈性切除率均高于EMR組，ESD組患者術中出血量少于EMR組，手術時間、住院時間長于 EMR組，切除病灶直徑大于EMR組，ESD組患者并發癥總發生率低于 EMR組，表明ESD對早期胃癌和癌前病變患者具有較高的病灶切除率，且安全性較好。

EGF與腫瘤細胞的增殖及黏附有關，其會在胃癌組織中高度表達，血清EGF水平越高，表明胃癌進展越嚴重；Livin屬于重要抗細胞凋亡因子，可阻斷線粒體及凋亡受體相關途徑，抑制細胞凋亡，其會在胃癌患者機體內高表達；hs-CRP屬于全身炎癥反應急性期非特異性標志物，主要由肝臟合成，一旦身體出現炎癥反應便會導致血清hs-CRP水平升高，早期胃癌和癌前病變患者的病情進展越嚴重其血清hs-CRP水平越高[8]。ESD可完全切除患者病灶組織，且保留正常組織的相關功能，可有效降低腫瘤基因的高表達，減少機體EGF、Livin含量，緩解組織因腫瘤細胞浸潤造成的損傷，減輕機體炎癥反應[9]。本研究結果顯示，術后ESD組患者血清EGF、Livin、hs-CRP水平低于EMR組，表明ESD可有效減輕患者機體炎癥反應，抑制腫瘤組織的浸潤。

綜上，ESD對早期胃癌及癌前病變患者具有較高的病灶切除率，減輕患者機體炎癥反應，抑制腫瘤組織的浸潤，且安全性好，值得臨床推廣應用。