中藥結合鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折的療效分析

汪順富 石中東 程忠平 程春祥 何敏 羅可畏*

【關鍵詞】肱骨近端骨折;中藥;鎖定肱骨近端接骨板

肱骨近端骨折臨床上較常見，一般以老年患者居多，據統計有超過70%的肱骨近端骨折發生在60歲以上的患者，而且大部分因輕微的外傷可能會引發肱骨近端粉碎性骨折[1]。中醫認為老年人發生肱骨近端骨折與骨質疏松有關，主要與肝腎臟相關，腎主骨、生髓藏精，為先天之本，腎精的盛衰與骨胳的生長代謝有密切的關系，各種因素導致肝腎虧虛，氣血同源，骨無以充養，出現骨痿，同時老年患者一般都伴有肝腎虧虛，腎精虧虛，無以充骨生髓，骨髓空虛，易造成骨斷筋傷;肝主筋，肝血不足則無以養筋，外邪會乘虛而入，血虛則無以養氣，氣無以溫煦及推動，氣血運行不暢，則導致瘀阻，瘀不去則血不通，骨失所養，因此僅輕微的暴力即可導致骨折發生[2]。該部位骨折的發生率明顯增高的主要原因是現代人類平均壽命的延長，老年人患者常伴有骨質疏松，雖然部分肱骨近端骨折為無移位或輕度移位的骨折，可通過非手術治療獲得滿意療效，但目前仍有約20%較為復雜的肱骨近端粉碎性骨折須手術治療，治療上仍有很大困難，筆者從2014年4月至2020年12月采用鎖定肱骨近端接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）固定肱骨近端骨折，結合中藥（三期辨證治療），進行臨床療效分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組89例中，術前常規行肩關節X線片及CT三維重建，根據Neer分型：二部分骨折26例，三部分骨折52例，四部分骨折11例。男38例女51例 年齡40～83（63.65±3.24）歲，均為休寧縣總醫院的住院患者，Neer[3]分型：將肱骨近端骨折分為四部分，Ⅰ型屬一部分骨折，此型骨折骨折端輕度移位，多為一處骨折（如單一大結節骨折或小結節骨折及肱骨外科頸骨折等），也可是多處骨折，絕大多數患者屬此類型骨折。Ⅱ型屬于二部分骨折，此型骨折骨折端移位較明顯，即為肱骨解剖頸骨折，骨折端移位一般大于l cm或成角大于45°。Ⅲ型骨折發生在肱骨骨干處，且移位明顯 ，大于1 cm或成角大于45°，屬于二部分骨折，也屬肱骨外科頸骨折。若此型骨折伴大結節或小結節骨折，呈三塊骨折塊，分離移位明顯，大于1 cm時，屬于三部分骨折。若此型骨折伴大、小結節骨折，分離移位明顯，大于1 cm，分成了四塊骨碎塊，就屬于四部分骨折。Ⅳ型為單一的肱骨大結節撕脫性骨折，骨折塊移位明顯，大于1 cm。Ⅴ型為單一的肱骨小結節撕脫性骨折，移位明顯，大于1 cm以上，屬“二部分骨折”。如同時伴有移位明顯的肱骨外科頸骨折，則屬于“三部分骨折”。Ⅵ型為此型是肱骨近端骨折伴肩關節脫位，若二、三部分肱骨近端骨折伴關節脫位的患者中，肱骨頭血液循環破壞少，壞死率低。但四部分骨折伴關節脫位時，肱骨頭血液循環已破壞，肱骨頭缺血壞死

率高[4]。

納入標準：（1）符合肱骨近端骨折的診斷標準;（2）需切開復位內固定術治療的患者;（3）治療依從性良好的患者;（4）患者及家屬同意接受治療。

排除標準：（1）患有可能對造成影響疾病的患者;（2）患有精神疾病或認識障礙的患者;（3）依從性差、不能配合治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

患者一般采用臂叢麻醉，有的結合全麻，患者取仰臥位，患肩下方墊一軟墊，常規消毒鋪巾，經三角肌前外側入路，切口從肩峰前外側角的遠端向下約8 cm，沿三角肌前中束間進入，避免損傷腋神經，有時給予分離皮片保護，暴露肱骨近端骨折端及關節囊，盡量少剝離骨膜及關節囊，避免骨折端散架，有時以肱二頭肌肌腱溝為解剖標志，若粉碎性骨折以“三塊復成兩塊，兩塊復成一塊”的原則進行復位，用克氏針臨時固定，C型臂X光機透視見骨折端對線對位良好，將鎖定肱骨近端接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）放置外側，先用一枚皮質螺絲釘在遠端骨折端提拉復位，再用鎖定螺絲釘固定，若肩袖連大結節向后移位，用可吸收線將肩袖縫合修補，活動關節，檢查固定是否牢固，C型臂X光機透視檢查骨折端位置良好，鋼板位置正常，螺絲釘長度合適，沖洗切口，止血，切口內置引流管1根，縫合關節囊、逐層縫合筋膜、皮下組織，皮膚?；贾墙硇厍皯掖艄潭?。

1.2.2 中醫中藥

筆者采用了三期辨證治療，初期（術后1～2周）以活血化瘀、消腫止痛為主，以桃紅四物湯加減：桃仁10 g 、紅花6 g、當歸10 g、 生地12 g、白芍10 g、乳香6 g、沒藥6 g、川芎8 g、薏苡仁15 g、澤瀉10 g、 防己10 g、忍冬藤10 g;中期（3～4周）以和營生新、接骨續筋為主，以續骨活血湯加減：當歸10 g、赤芍8 g、白芍15 g、土鱉蟲10 g、生地15 g、骨碎補10 g、煅自然銅10 g、續斷12 g、落得打10 g、乳香6 g、沒藥6 g;后期 （術后1個月）以補益肝腎，強筋健骨，以壯筋養血湯加減：白芍20 g、當歸10 g、川芎10 g、續斷15 g、桂枝6 g、熟地12 g、牛膝10 g、土鱉蟲10 g、補骨脂10 g、狗脊10 g、甘草5 g。

1.2.3 中醫辨證論治

中醫將骨折愈合過程概括分為早、中、晚3個階段，早期：骨斷筋傷，經脈受損，血不循經，溢于脈外，瘀積不散，不通則通，中醫云：“瘀血不去，新血不生”，故以活血化瘀、行氣止痛為主，以桃紅四物湯加減;中期：瘀阻患處，消而未盡，斷骨尚未連接，動則作痛，中期以和營生新、接骨續筋為主，以續骨活血湯加減;后期：氣血不和，肝腎虧虛，斷骨初步愈合，而不堅固，筋肉萎弱無力，后期以補益肝腎，強筋健骨，以壯筋養血湯加減。腎中精氣不足，陰陽虛損，陰陽失衡，氣血不通暢，皆可導致血瘀及骨質廢萎。腎虛血瘀是骨質疏松性骨折的主要發病機理[5]，故補腎活血法是骨質疏松導致骨折疾病的標本同治之重要法則。

1.2.4 中藥熏洗

后期采用中藥熏洗聯合護理干預，藥物成分：桂枝10 g、伸筋草20 g、黃柏15 g、乳香6 g、紅花8 g、威靈仙15 g、忍冬藤10 g、絡石藤10 g、透骨草15 g，用開水浸泡后冷卻，先可熏蒸，等一定溫度后可用毛巾熏洗外敷，中藥熏洗是一種安全有效的干預方法。中藥熏洗通過皮膚毛孔中藥滲透和溫熱刺激作用，起到舒通筋絡，活血止痛，緩解關節攣縮[6] 。

1.2.5 康復治療

（1）后期的康復治療：后期的康復治療至關重要，因骨折治療的好壞不能單獨依據骨折愈合情況來評價，最重要的是看患者的功能康復，這也是我們治療的終極目標。所以臨床上正確康復功能鍛煉對于骨折術后后期關節功能的恢復有著重要的作用，同時會大大提高了肱骨近端骨折的治療效果。

（2）康復教育與指導：功能康復訓練需在醫師和護士正確的指導下鍛煉，但因為很多患者擔憂通過康復功能鍛煉后，會導致內固定物斷裂、松動，造成骨折端再次移位，同時鍛煉時引起疼痛，患者不愿意配合有效的功能康復鍛煉，所以，術后正確的康復鍛煉指導尤為重要。首先，我們需制定一套正確的康復鍛煉計劃，告知患者正確的康復功能鍛煉治療是整個治療過程中非常重要的一個環節。1～2周內可行握拳、腕、肘關節稍屈伸鍛煉，3周后行聳肩鍛煉，4周后逐步行上舉功能鍛煉，內收型禁止內收，外展型禁止外展。目前科學技術不斷發展，內固定物相當牢固，正確的康復功能鍛煉時不會引起骨折端移位加重及內固定物斷裂，但需在正確的指導下，有計劃、有步驟地循序漸進的功能鍛煉?；颊哌M行的肱二頭肌舒縮訓練及握拳功能鍛煉，同時促進血液循環，也會預防骨折后引起的骨質疏松癥，大大提高了我們的后期治療效果。

1.3 評估標準

依據Neer評分：總分100分，患者的疼痛情況35分，功能活動情況30分，關節活動情況25分，復位位置情況10分。治療結果分為差、中、良、優，得分0～70分為差，得分71～79分為中，得分80～89分為良，得分90～100分為優。

2 結果

此治療組89例肱骨近端粉碎性骨折的患者中二部分骨折26例，三部分骨折52例，四部分骨折11例;采用鎖定肱骨近端接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）固定肱骨近端骨折，結合中藥三期辨證治療，獲得隨訪，時間12～24個月，根據Neer評分進行評定，其中優46例，良35例，中8例，優良率91%，無1例壞死，切口均Ⅰ/甲級愈合，無鋼板、螺釘斷裂及螺釘松動，取得滿意的臨床效果。

3 討論

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內及其以上部位的骨折，臨床上較為多見，國外資料統計肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，肱骨近端骨折的發生率與骨質疏松有明顯關系[7]。隨著社會經濟的快速發展，人們的生活水平及生活質量也同時顯著的提高，因此，特別是老年人，肱骨近端骨折發生率日趨增多。統計資料表明，骨質疏松是老年患者肱骨近端骨折發生率較高的主要原因[8]，因老年患者，常伴有骨質疏松，外傷后大部分患者會導致粉碎性骨折，治療起來確實很困難，現在臨床治療方法較多，出現并發癥較多，肱骨近端骨折的臨床治療要求同時也提高，但目前肱骨近端骨折治療方案較多，如手法復位石膏托或小夾板外固定，經皮穿針、肱骨近端髓內釘以及肩關節置換都是可行的治療方案。所以醫師需要根據患者的骨折類型、骨折塊的移位情況以及患者骨質質量等多種因素進行分析，從而確定有效的手術治療方案。目前多數學者主張早期手術治療可以提高老年人的生活質量，早期功能鍛煉，有利于康復。LPHP是鎖定內固定支架技術與傳統的接觸性動力加壓鋼板的完美結合，鋼板的固定依靠自身的交鎖結構來連接，鋼板與骨骼之間有一定的間隙，改善了血運和骨膜的生長[9]。經三角肌入路也可有效暴露術野，減少組織損傷，防止頭靜脈損傷，避免切斷部分三角肌在鎖骨遠端和肩峰的起點，避免廣泛剝離三角肌，減輕了三角肌損傷，暴露直接，術中出血少等的優點[10]。但不管我們采用何種治療方法，重視骨折術后正規的正確的康復功能鍛煉是提高療效的關鍵。本研究所選擇的治療方案既要減少影響骨折局部的穩定性和肩關節功能恢復，也要盡可能防止出現切口的感染、肱骨頭缺血性壞死、創傷性關節炎[11]。骨折后期常導致臟腑、經絡及氣血的功能紊亂，不利骨骼愈合，正如：《中西匯通醫經精義.上卷》“髓在骨內，髓足則骨強，所以能作強而才力過人也”，若骨髓失養，就會出現骨胳脆弱無力易骨折，如在《素問.氣交變大論》中記載“善言氣者，必彰于物”即氣是世界的本原，是構成萬物的最基本元素?！饵S帝內經》指出“腎主骨生髓通于腦，腎藏精，精生髓”。《靈樞，本藏篇》中也記載“經脈者，所以行氣血而榮陰陽，濡筋骨，利關節者也”，清.陳士鐸《百病辯證錄》說：“血不活著淤不去，淤不去則骨不能接也?！薄，F代臨床上所采用的中醫三期辨證用藥原則其實就是古人對骨折用藥的高度綜合和規范化[12-13]。在整個治療過程，也體現了中醫整體的辨證論治?，F代藥理研究也證明了活血化瘀藥物具有擴張血管，減少血小板聚集，降低了血液的粘稠度，改善血管通透性及血液循環，消除局部炎癥，改善局部營養狀況，促進組織修復、再生及骨骼的愈合。李巖[14]對肱骨近端骨折采用中醫骨折三期辨證治療效果分析，早期：給予活血化瘀、消腫止痛藥物，中藥成分：陳皮、乳香、紅花、三七、當歸等;中期：給予續骨舒筋藥物，中藥成分：骨碎補、續斷、龍骨、黃芪、枸杞、黨參、當歸等;后期：給予滋補養肝、健骨強筋藥物，中藥成分：狗脊、杜仲、木瓜、、蘇木等，不僅可以改善患者病情，提升治療效果，同時也縮短住院時間和愈合時間，中醫骨折三期治療方案對肱骨近端骨折術后值得我們推廣。同時，在治療肱骨近端骨折的過程中更要防治骨質疏松加重，故需引導患者早期要適當的正確的康復功能鍛煉，注意飲食的調控及結合中醫藥的治療，可大大減少骨折疏松及壞死率。