肝葉切除方案用于肝膽管結石并膽管狹窄治療的效果及對機體應激的影響

李興

摘要：目的：分析肝葉切除方案對肝膽管結石并膽管狹窄的治療效果。方法：2018年2月～2020年2月前來雅安市人民醫(yī)院診治的肝膽管結石并膽管狹窄患者共計80例，通過抽簽法均分。對照組40例用常規(guī)術式，予以40例觀察組肝葉切除方案，對比治療效果、應激指標和并發(fā)癥。結果 ：觀察組治療優(yōu)良率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，兩組差異明顯（P < 0.05） ;兩組術前應激指標對比無差異（P > 0.05） ，觀察組術后自然殺傷細胞為（17.54±2.72） %，高于對照組，腎上腺素為（172.56±20.24） ng/mL，皮質醇水平為（442.16±40.54） nmol/L，均低于對照組，存在數(shù)據(jù)差異（P < 0.05） 。結論：在肝膽管結石并膽管狹窄患者的治療中采取肝葉切除方案，效果明顯，應激反應小，可減少并發(fā)癥，有推廣價值。

關鍵詞：肝葉切除方案;肝膽管結石并膽管狹窄;優(yōu)良率;應激指標;并發(fā)癥

肝膽管結石較為常見，且超過1/4的患者存在膽管狹窄，既增加疾病復雜程度，也使得治療難度增加。目前臨床多用外科手術治療此病，常規(guī)術式操作難度大，并發(fā)癥多，術后恢復慢[1～2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，肝葉切除方案的應用，可在保障手術效果的同時減少并發(fā)癥。但該術式對機體應激狀態(tài)的影響尚不明確，未形成統(tǒng)一定論。為此，文中納入80例肝膽管結石并膽管狹窄患者，對比常規(guī)手術和肝葉切除術的作用。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文以2018年2月～2020年2月診治的80例肝膽管結石并膽管狹窄患者為研究對象，根據(jù)抽簽法平均分配。對照組40例，22例為男性，18例為女性，年齡28～75歲，平均年齡（50.18±4.32） 歲，病程3～12個月，平均病程（8.68±1.18） 個月;觀察組40例，24例為男性，16例為女性，年齡30～70歲，平均年齡（51.12±4.77） 歲，病程2～15個月，平均病程（8.78±1.32） 個月。

納入標準：（1） 均為肝膽管結石并膽管狹窄患者[4];（2） 年齡28～75歲;（3） 對研究中所用術式均可耐受;（4） 認知狀態(tài)良好，主動配合手術。

排除標準：（1） 重要臟器存在嚴重病變者;（2） 伴隨其他肝膽疾病者;（3） 其他部位結石患者;（4） 現(xiàn)處妊娠或哺乳階段者;（5） 既往有肝膽手術史者。兩組資料無差異（P > 0.05） ，可對比。

1.2 方法

對照組用常規(guī)手術治療，根據(jù)患者病情合理選擇術式。其中，18例患者行膽腸吻合術，14例患者行膽總管切開取石術，8例患者行膽總管切開取石術+T管引流術。

觀察組用肝葉切除術治療，具體操作為：患者均行全身麻醉和氣管插管，仰臥于手術床，取膀胱截石位，搭建人工氣腹;經腹腔鏡探查，將Trocar套管（直徑為10 mm） 經穿刺口置入，觀察肝膽及其周圍組織，置入套管，切除肝組織;進行穿刺操作時，根據(jù)患者肝臟形態(tài)，對主操作孔位置予以調整，其他穿刺孔位置也需做出適當調整，各孔間距應在5 cm以上。隨即對肝周韌帶行離斷處理，對左肝葉進行切除時，需先對肝圓韌帶、左冠狀韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶和肝胃韌帶行離斷處理;對右肝葉進行切除時，可對右三角韌帶行離斷處理，將右冠狀韌帶離斷至第二肝門右側。對第一、二、三肝門予以解剖，解剖第二肝門時小心操作，以免肝靜脈、腔靜脈受損引起出血或氣栓情況;離斷時不可使用鉗夾對大塊組織予以切割，需少量而精細處理，出血難控制時，需轉為開腹手術（患者均順利完成手術） 。切除病灶，擴張膽管取石，直徑不足1.5 cm者，經普通網籃取石，使用氣囊取泥沙樣結石;直徑不低于1.5 cm者，碎石用機械網籃，取石用普通網籃。取石完成后，縫合切口，遵照醫(yī)囑使用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療優(yōu)良率

判定依據(jù)：結石清除徹底，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適，患者可正常工作和生活為優(yōu) ;肝膽管內有少量殘余結石，偶有不適，對正常工作和生活基本無影響為良;術后殘余結石較多，存在明顯惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適，對患者正常工作和生活影響較大為差。優(yōu)良率 = （優(yōu)+良） /總例數(shù)×100 %。

1.3.2 應激指標對比

于術前12 h和術后24 h各抽取5 mL空腹靜脈血，于室溫下靜置30 min，以每分鐘3000轉的速度離心處理，時長為5 min;采集上層清液，于-20℃的條件下存放，經乳酸脫氫酶釋放法測定自然殺傷細胞，皮質醇和腎上腺素分別用酶聯(lián)免疫吸附試驗和高效液相色譜法測定。

1.3.3 并發(fā)癥對比

包括切口感染、腹腔感染和膽漏。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用軟件SPSS 22.0錄入并處理數(shù)據(jù)，經百分率（%） 表示，χ2檢驗計數(shù)資料，計量資料經（x±s）表示，組內和組間對比分別采用配對樣本t和獨立樣本t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療優(yōu)良率對比

觀察組治療優(yōu)良率為95.00 %，與對照組比較有差異（P < 0.05） ，見表1。

2.2 應激指標對比

患者術前應激指標無差異（P > 0.05） ，觀察組術后自然殺傷細胞水平更高，腎上腺素和皮質醇水平更低，與對照組比較有差異（P < 0.05） ，見表2。

2.3 并發(fā)癥對比

與對照組比較，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更低，組間差異明顯（P < 0.05） ，見表3。

3 討論

肝膽管結石在臨床普遍存在，即為肝內膽管結石，發(fā)病時肝區(qū)和胸背部可有不適感，上腹部可有絞痛或脹痛感，多數(shù)患者合并膽管狹窄，與膽管感染、膽管生理解剖、寄生蟲和機體營養(yǎng)狀態(tài)有關[5]。疾病發(fā)展過程中，可出現(xiàn)細胞纖維增生等情況，導致管腔狹窄，疾病復雜性和治療難度均可增加，甚至會使得膽汁淤積，增加結石數(shù)量，病情嚴重者可發(fā)展為肝管癌，對患者生命安全構成威脅。

目前臨床主要是用外科手術對疾病進行治療，需遵循“清除結石、解除狹窄、通暢引流和切除病肝”的治療原則，以控制疾病發(fā)展進程。肝膽管結石并膽管狹窄患者，結石可引發(fā)梗阻膽管，反復感染，病情復雜，部分患者可出現(xiàn)肝硬化。即便及時手術，也可出現(xiàn)結石殘留，術后并發(fā)癥多，預后差異。對疾病進行手術治療時，既要解除狹窄、順利取出結石，也要對患者正常肝組織予以保留。手術操作過程中，需將膽管及狹窄段切開后取石，解除狹窄，使得膽管通暢[6]。肝葉切除術既可解決肝葉內的結石，又可清除病損肝臟和感染灶，清除徹底，可避免復發(fā)。現(xiàn)階段醫(yī)療技術迅速發(fā)展，術中合理運用各種影像學技術，可減少手術風險，由左側肝葉切除至右側肝葉，結石殘留風險小，既可解除狹窄，也能在膽管鏡直視下取石。擴大狹窄管腔，使得膽汁通暢引流，從而清除結石、解除狹窄、去除病灶[7～8]。文中對比結果顯示，觀察組治療優(yōu)良率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P < 0.05） ，可見肝葉切除術治療肝膽管結石伴膽管狹窄，既可徹底清除結石，提高手術效果，也可減少手術風險，保障手術安全。

手術為侵入性操作，可改變機體內環(huán)境，引起應激反應、代謝反應、免疫應答等。其中，機體生理病理改變以應激反應為基礎。機體受刺激后，藍斑-交感-腎上腺髓質軸興奮，腎上腺素水平迅速上升;皮質醇是重要的應激指標，機體受創(chuàng)后，其水平迅速上升，變化幅度和持續(xù)時間和手術創(chuàng)傷為正相關關系[9]。自然殺傷細胞可殺傷效應靶細胞，可抗感染，免疫調節(jié)作用明顯，測量該指標水平，可反映機體應激狀態(tài)。文中對比兩組應激指標，結果顯示，觀察組自然殺傷細胞水平更高，腎上腺素和皮質醇水平更低，與對照組比較有差異（P < 0.05） ，可見肝葉切除術可減少手術創(chuàng)傷導致的應激反應。

總的來講，予以肝膽管結石并膽管狹窄患者肝葉切除術，手術效果明顯，可減少應激反應，并發(fā)癥少，存在廣泛應用價值。

參考文獻

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