手術患者預防性抗菌藥物使用及醫囑執行影響因素分析

□ 費曉青 FEI Xiao-qing 魏麗君 WEI li-jun 陳晶晶 CHEN Jing-jing

據流行病學調查，我國每年發生手術感染約30 ～40 萬例次，導致患者在重癥監護病房的時間延長60%，二次住院率增加5倍，死亡風險高2 倍[1]。近年來，隨著空氣潔凈技術的快速發展及醫院對手術感染的高度重視，手術患者院內感染率呈逐年下降趨勢[2]。但對腹部手術、手術范圍大、時間長、涉及重要器官的患者，以及糖尿病、免疫功能缺陷等高危患者而言，手術感染率仍居高不下[3-4]。

預防性抗菌藥物使用率是指根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)》和《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》，在圍手術期需要預防性使用抗菌藥物的患者所占所有手術患者的比例。護士對手術患者預防性使用抗菌藥物醫囑的及時執行率(簡稱“護士對醫囑的及時執行率”)是指護士對圍手術期需要預防性使用抗菌藥物患者在規定時間內執行醫囑完成抗菌藥物使用患者所占的比例。

本研究采用多因素分析方法對影響手術室護士對醫囑及時執行的因素進行分析，旨在提高護士對醫囑的及時執行率，規范合理使用抗菌藥物，保證患者安全。

資料與方法

1.一般資料。選取2017 年8 月至2019 年5 月在我院進行手術的患者986 例，納入標準：(1)擇期手術，生命體征較為穩定；(2)數據資料記錄完整，無缺失。排除標準：(1)術前出現感染跡象或合并急性、慢性感染性疾病。(2)術中死亡或終止手術。(3)因各種原因行兩次及以上手術或非計劃再次手術。(4)頭孢類抗菌藥物過敏。986 例患者中，男性439 例、女性547 例，年齡19 ～72 歲，平均年齡(34.90±12.00)歲；I 類切口605 例、II類切口381 例；手術時間42 ～246 分鐘，平均(104.2±21.4)分鐘，＞3 小時320 例，≤3 小時666 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。研究期間，手術室24 名護士均無人員變動。

2.方法。參考試驗設計標準，結合臨床經驗，同時將“手術室”“預防”“抗菌藥物”“執行”“護理”等作為關鍵詞，通過檢索萬方數據庫，最終確定疑似護士對醫囑及時執行的影響因素，并根據影響因素設計調查問卷及評閱標準。抗菌藥物使用方法參考國家衛生計生委關于印發抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)的通知國衛辦醫發〔2015〕43 號[5]和《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》[6]制定。由專人負責向參加研究的24 名護士發放預防性抗菌藥物調查問卷，要求在30 分鐘內自行完成，并負責問卷的回收、核查與數據錄入，24 份問卷均為有效問卷。問卷的內容包括：(1)護士對預防性使用抗菌藥物的認知，包括：預防性抗菌藥物使用的目的、時間等10 個問題，每個問題有A、B、C、D 四個選項，答對6 個及以上為認知明確，否則為認知缺乏。(2)護士對預防性使用抗菌藥物的重視度，包括：抗菌藥物規范執行的要求有哪些、對《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)》的了解情況等5 個問題，均為主觀題，由醫務科和普外科主任根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)》中相關內容進行評分，總分為100 分，60 分及以上為較高，60 分以下為較低。(3)護士對自身角色的認知，包括：護士對自身工作內容及角色的認知(包括護理者、溝通者、協調者、醫囑的執行者等8 個選項，全部答對為正確)、護士對自身職業發展的信心(包括有信心、無信心)及護士工作態度等5 個方面的問題[9]，其中3 個及以上選擇正確良好，否則為不良。(4)醫護人員的溝通與協作，包括：醫護人員工作氛圍、人際關系、工作目標完成情況等5 個問題[8]，每個問題有良好和不良兩個選項，選擇3 個及以上良好為良好，否則為不良。

3.評價指標

3.1 術前未按要求時間(開出醫囑后15 分鐘內)給藥；手術時間＞3 小時和(或)出血量＞1500ml 患者，術中追加給藥未立即執行；術前及術中需要多次給藥，其中至少有1 次未執行者。存在以上三種情況之一即判定為護士未及時執行醫囑。

3.2 預防性抗菌藥物使用率=術前預防性使用抗菌藥物的患者例數/手術患者總例數×100%。

3.3 護士對醫囑的及時執行率=護士在規定時間內執行醫囑完成抗菌藥物使用手術患者例數/手術患者總例數×100%。

4.數據的處理與分析。采用SPSS20.0 軟件分析，計數資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料用(x±s)表示，多因素采用logistic 逐步回歸模型，納入標準ɑ=0.05，剔除標準ɑ=0.10，以p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.手術患者預防性抗菌藥物使用率和護士對醫囑的及時執行率。986例手術患者中，有913例患者需要預防性使用抗菌藥物，其使用率為92.60%(913/986)；913 例需要預防性使用抗菌藥的手術患者中，護士對醫囑的及時執行率為94.96%(867/913)。

2.影響護士對醫囑及時執行的單因素分析。結果顯示，切口類型、手術時間、護士對預防性使用抗菌藥物的認知、重視度、對自身角色的認知及醫護人員的溝通與協作是影響護士對醫囑及時執行的因素，見表1。

3.影響護士對醫囑及時執行的變量賦值表。構建多因素logistic 逐步回歸模型，對于無序多分類變量的分析，引入啞變量，設置原則：存在K 個水平，引入K-1 個變量，因素賦值：0=未暴露或未發生、1=暴露或發生，本研究引入6 個變量分析，入選變量及變量賦值情況見表2。

4.影響護士對醫囑及時執行的多因素分析。以影響護士對醫囑及時執行的因素為因變量，將單因素分析中有意義的變量為自變量進行多因素logistic 分析，結果發現護士缺乏對預防性使用抗菌藥物的認知、護士對預防性使用抗菌藥物的重視度較低、護士對自身角色的認知不良及醫護人員溝通與協作不良是影響護士對醫囑及時執行的因素，見表3。執行缺乏重視，則難以形成制度化、程序化與標準化的有效管理，導致“知而不行”，使抗菌藥物及時執行難以落實。(3)研究顯示，雖然醫護理人員角色不同，但在疾病管理、教育、咨詢與合作等方面具有同等重要的價值[12]。若護士對自身角色定位不明確，認為護理工作是輔助性工作，工作的主動性下降，綜合能力不足，在手術室工作繁雜、節奏快的情況下，難以達到及時執行的目的，導致預防性使用抗菌藥物的時間滯后、甚至發生在切皮后未執行相關醫囑的情況發生，影響患者圍手術期預防性使用抗菌藥的效果。(4)醫護人員之間的溝通與協調不良，如手術醫師開具的醫囑中藥物名稱書寫不完整或字跡潦草，護士難以辨認，而醫護人員之間未能進行及時有效的溝通，則會影響護士及時、準確地執行醫囑。

表2 變量賦值表

表3 影響護士醫囑及時執行的多因素分析

討論

研究發現，在部分手術患者中存在護士對患者預防性使用抗菌藥物執行不及時的情況，增加了患者術后感染幾率。影響因素分析作為醫院管理中不可缺少的重要組成部分，能有效識別、評定潛在的或現存的醫療風險，做出預警報告并及時制定有針對性的防控對策，有助于降低風險事件發生率，遏制風險進展，減輕風險事件對患者的損傷程度[7]。

本研究結果顯示，對手術患者預防性抗菌藥物使用率為92.60%，護士對醫囑的及時執行率為94.96%，高于相關資料報道結果[8]，但未及時執行率為5.04%。對手術患者預防性使用抗菌藥不僅包括醫師應嚴格根據指征、用法、用量等合理使用抗菌藥物，也包括護士能夠及時準確地執行醫囑。在影響護士對醫囑及時執行的因素中，切口類型、手術時間不是其獨立的影響因素，與部分文獻報道存在一定差異[9]。這可能與所研究患者的年齡、手術類型及護士的專業水平有關。而護士缺乏對預防性使用抗菌藥物的認知、重視度較低、對自身角色的認知不良及醫護人員溝通與協作關系不良是獨立影響因素，可能與以下原因有關：(1)護士對預防性使用抗菌藥物認知不足，包括：對手術患者預防性使用抗菌藥物相關知識的認知，對使用抗菌藥物存在潛在風險的認知和預防性使用抗菌藥物時間的選擇等[10]。(2)國內學者研究顯示[11]，重視度作為一種來自外界的監督管理方式，直接決定著護士的認知行為，若對手術患者預防性使用抗菌藥物及時

針對上述影響因素應采取以下干預對策：(1)加強醫護人員關于抗菌藥物使用原則及方法等內容的學習，確保每月至少一次進行相關知識的培訓和新型抗菌藥物等前沿知識的更新，強調預防性使用抗菌藥物的重要性，增強護士及時執行醫囑的意識，規范執行行為。(2)不斷完善監督及檢查機制，自上而下形成良好風氣，有利于提高全員的重視度，從而達到“上行下效”“知而能行”的目的，確保醫護人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等執行。(3)加強醫護人員之間的溝通與協調，提高溝通技巧，從而最大限度地減少執行阻力。(4)提升和轉變醫護人員角色認知，明確相應的工作職能，醫護人員各司其職、各負其責，使預防性使用抗菌藥物執行到位。

綜上所述，影響護士對醫囑及時執行的因素較多，包括：護士缺乏對預防性使用抗菌藥物的認知、重視度較低、對自身角色的認知不良及醫護人員溝通與協作關系不良，應根據以上影響因素，及早制定有針對性的干預對策至關重要，有助于護士對預防性使用抗菌藥物醫囑的及時執行，從而降低手術患者感染風險和院內感染率。