基于醫院數據平臺的事業部制手術管理模式探討

□ 徐航 XU Hang 彭小松 PENG Xiao-song 姚毅虹 YAO Yi-hong 顏玉炳 YAN Yu-bing

在《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》和國家衛健委《關于深入開展“互聯網+醫療健康”便民惠民活動的通知》里，明確指出要大力提升醫療機構信息化建設和應用水平，充分利用互聯網、大數據等手段，加快推進智慧醫院建設，改造優化診療流程，貫通就醫各環節，改善患者就醫體驗[1]。在醫院的各項管理工作中，手術是涉及部門、人員、信息系統最多，環節、流程、功能最繁雜的管理，手術安全管理一直是全球持續關注及討論的熱點，如何在確保手術管理制度、流程規范執行的同時，提升手術室運行效率，建立系統與完善的手術安全管理體系與運行模式是關鍵[2]。

現狀分析

以某三級甲等綜合性醫院為研究對象，其既往的手術管理方式同大多數醫院相似，以手術室、麻醉科為主，外科具體運營。長期以來各科室負責人主要關注本部門內部管理和發展，沒有考慮到手術室相關支持部門的協作功能和外延需求，導致各部門之間的溝通和配合不順暢，各類資源不能有效整合，綜合運營難以實現協調統一。雖有相應的規章制度，但因其缺乏專責部門的管理監督機制，沒有較好的溝通交流和統一管理平臺，久而久之形成管理“孤島”，手術的整體運行效率受到嚴重影響，暴露出各種問題，如首臺手術開臺準點率低、手術接臺間隔時間長，導致手術室資源利用率低下；醫、護、麻、后勤四方配合不力，出現問題相互推諉，無統一界定的責任部門和授權；術中用藥、耗材管理、標本運送的流程和管理方式落后，沒有部門牽頭整改等等。相應地，不同信息系統之間也相互孤立，面對各個系統零散的數據，管理者無法利用信息化手段持續改進管理模式。

2019 年，該院通過了國家衛健委“醫療健康信息互聯互通標準化成熟度等級”五乙的評審，率先打破了信息系統的“孤島”現狀，實現多系統間的交互聯通；引進商業智能決策分析系統(BI)，實現大數據資源的有效整合和挖掘。在此背景下，醫院決定與時俱進，探索“互聯互通＋大數據”背景下的新型手術管理模式。

“互聯互通＋大數據”技術在手術管理領域的應用

1.事業部制手術管理模式的組織構架與運作機制。該院創建的事業部制手術管理組織架構，是保證信息化手段應用過程中高效順暢的基礎，醫務部是該架構運作的中心樞紐，手術聯席會是促進溝通交流的重要載體，通過搭建手術管理統一平臺，明析職責分工和協作流程，建立“垂直管理與合縱連橫”并軌的組織運作機制(見圖1)。

圖1 事業部制手術管理組織構架圖和運行機制圖

在手術管理系統方面，創建以電子病歷為核心，HRP 醫師資質授權管理平臺、醫囑系統、護理智能化工作平臺、手術麻醉系統、合理用藥監測平臺、高值耗材物資管理平臺、病理標本管理平臺七大系統的交互聯通，經BI 數字化醫院平臺的數據處理，實現多角度的分組、聚類、排序，可視化展示為運行閉環圖和數據報表的形式輔助管理層進行決策。(見圖2)

圖2 手術管理信息系統運行機制圖

2.大數據助力手術核心制度的落實。確保手術管理制度、流程的規范執行是手術管理的重中之重，是保障患者安全的根基。該院將手術核心制度的內容轉化為執行表單，分解成若干關鍵節點，醫護利用移動設備硬件，如手持PDA、聲紋電子簽等執行核心制度，系統自動獲取關鍵節點的執行數據，如手術安全核查的執行時間和內容、病人交接查對的時間和內容等，用以評估該項核心制度是否真實執行。在HRP 系統中根據管理要求設置醫師的手術權限，通過與電子病歷和手術麻醉系統的交互，對術者與擬行手術級別之間進行權限關聯限制。BI 平臺獲取手術相關數據，生成《手術資質權限工作量報表》，考查醫師越級手術的情況。醫師申請權限調整時自動彈出相應級別標準，報表數據同時作為醫師權限申請和能力評價的依據。

3.多系統互聯互通實現圍手術期全流程的精益管理

3.1 圍手術期全流程閉環管理。圍手術期的管理是手術管理的核心，決定著手術流程能否高效、順暢的運作。精益管理的精髓在于節點控制，繪制關鍵節點作業流程圖能迅速找出圍手術期中各個環節存在的突出問題，并逐一解決。經手術聯席會的討論，確定該院圍手術期需重點控制的節點為：術前討論、手術申請、麻醉評估、入室準備、轉運交接、三方核查、患者復蘇、返回病區(見圖3)。關鍵節點涉及電子病歷、醫囑系統、手麻系統、護理工作站等多個信息系統的交互，將節點的時間數據進行串聯，展示為圍手術期的全流程閉環(見圖4)，用于分析和評價圍手術期的全流程的運行情況。

圖3 圍手術期關鍵節點作業流程圖

圖4 手術全過程追溯閉環圖

3.2 精確提高手術運行效率。手術運行效率管理的重點是首臺手術開臺準點率、手術接臺間隔時間監控和手術室資源利用率的測算。手麻系統、手術統計系統和護理工作站采集每臺手術的入室時間、麻醉開始時間、手術開始時間、手術結束時間、麻醉結束時間，離開手術室時間等數據。通過BI 平臺生成《手術運行效率報表》，管理部門精確掌握全院首臺手術的平均開臺時間、每個科室每個診療組的首臺手術開臺時間，不同手術病種的術前準備時間，不同麻醉醫師的誘導時間等數據，用于管理層實時監控和制定精細化的考核方案(見表1)。

3.3 規范手術耗材管理。安全、規范、合理使用是醫療耗材管理的核心。手術室耗材管理，在耗材物資系統與電子病歷系統、醫囑系統、手術麻醉系統的交互下，實現從供應商資質核查、采購下單、入庫、出庫、使用的全流程追溯管理，確保手術耗材使用的合法性和安全性(見圖5)；通過耗材物資系統與臨床路徑系統的交互，探索耗材使用合理性的監控和評價。

表1 精細化首臺手術開臺時間考核表

圖5 手術高值耗材追溯閉環圖

3.4 精準圍手術期抗菌用藥管理。圍手術期抗菌藥物的管理重點是預防用藥時機和合理用藥監測。以前的管理模式，注重終末質量的控制而忽視過程管理、環節質量控制，難以體現持續的過程管理與質量改進[3]。預防用藥時機的監控方面，通過醫囑系統、手麻系統與護理工作站的交互，藥學部可實現線上、線下、過程、終末相結合的質控管理；合理用藥方面，醫囑系統與臨床路徑系統、合理用藥監測平臺之間的交互，限定監測病種的合理用藥范圍和用量，實現了審方前置，多維度關聯實時監控，實現圍手術期抗菌藥物的精準管理。

3.5 手術標本追蹤管理。手術標本運送也是手術運行過程中涉及患者安全的重要環節，利用病理標本系統、手麻系統、電子病歷系統、護士工作站、后勤運送系統之間的交互，實現完整的標本采集、標識、運輸、交接和回報的全流程追溯管理，每例送檢的標本都能展現其流通過程的閉環(見圖6)，保證患者安全的同時，給管理部門提供了可利用的數據資源和考核依據。

4.深耕手術內涵建設管理

4.1 手術單病種管理。手術單病種管理包括手術診療效果評價(手術時間、術中出血、切口愈合、康復情況、手術并發癥、非計劃再次手術率等)、手術績效評價(術前等待天數、藥占比、耗占比、平均住院日、平均住院費用等)和手術病種全成本管理。通過BI 平臺與電子病歷、HIS 的交互，從病案首頁上提取相關數據，生成相應數據報表，用于管理部門評價與決策。

4.2 基于大數據的加速康復外科臨床路徑平臺建設。加速康復外科(ERAS)是近年來興起的在圍手術期采用經循證醫學證實有效的優化處理措施，減輕患者治療過程中的手術應激和并發癥，加速患者康復速度，縮短住院時間，減輕患者負擔。ERAS并不是一成不變的操作流程，在其發展的過程中需不斷根據實踐，持續改進，最終形成標準化的流程。該院根據醫院的發展重點，利用大數據的技術對重點手術病種的術前評估、術前準備、術中管理和術后康復等各個診療環節進行重點監測，探索建設標準化的加速康復外科臨床路徑。目前，該平臺還在積極建設中。

圖6 手術標本追溯閉環圖

實施成效分析

1.打破低效的管理局面，優化改造老舊流程，解決歷史遺留問題，建立標準化、高效、多部門聯動的手術管理運行機制；利用大數據手段，提高科學管理水平，實現每項管理工作都有跡可循，有據可查；彌補過去只能單線、交替監管的局限，實現線上系統、線下人工雙重監管，多項管理工作同步、實時動態監管，進而提高管理的依從性，建立權威的公信力；利用互聯互通的閉環管理，對管理活動進行全流程監控，減少管理盲區，精準定位問題環節，提高解決問題的效率。

2.手術核心制度的規范執行率提高。手術部位標識的規范執行率由整改前80.3%提升至98.8%；安全核查制度的規范執行率由83.6%提升至96.2%；術前討論制度的規范執行率由85.6%提升至93.8%。

3.降低了圍手術期的差錯率，保障患者安全。手術室壓瘡發生率由整改前2.8%降至0.1%；非計劃再次手術發生率由4.1%降至1.7%；圍手術期糾紛投訴占比由17%降至5%。

4.手術室運行效率提高，縮短患者等待時間，提高了患者滿意度。首臺手術開臺時間從整改前平均開臺時間9 點40 分，降至8 點52 分，平均縮短了48 分鐘；手術接臺平均間隔時間從35分鐘縮短至22 分鐘；單手術臺日均運行臺次從4.8 臺提高到5.5臺；單手術間日均運行時間由9.72 小時提高到了10.54 小時(見表2)。

表2 整改前后部分管理成效對比

5.手術室資源利用效率提高：首臺準點率大幅提高，平均開臺時間在省內位居前列；手術工作總量增加，四級手術占比提高；手術間資源利用率明顯提高(見表3)。

不足與展望

1.大數據技術的智能化程度存在一定的局限性，建立在多系統互聯互通基礎上的BI 平臺，目前更多的是對數據進行分類合并組合的展現，對于一些更高需求的數據分析，還不能直接實現，管理者需要將數據導出后進行二次或者三次的加工和計算。隨著管理精細化要求的逐步提高，對數據的智能處理需求也日益增加。

表3 手術運行整改前后對比

2.隨著系統交互水平越高，對數據集的準確性和穩定性也帶來了一定的挑戰。日常工作中，往往因為一個數據的不確定性耗費巨大的精力和時間去找原因，因此，職能部門管理者和信息維護者需共同建立一個常態的數據核準糾錯維穩機制，定期對各系統的數據輸出和交互功能進行自查，確保數據的質量。

3.數據的應用領域的深度和廣度還應繼續挖掘，提高數據采集的全面性，早日實現“有動作即有數據”的目標。繼續利用大數據手段加強手術管理的內涵建設，如耗材合理使用的評價；追蹤非計劃再次手術和手術并發癥的管理；加速康復外科臨床路徑平臺的建設；手術室資源利用率的研究，提高手術運營效率等。同時，對于數據的真實性，即某個數據是否真實反映了實際情況，也是管理者需要持續深入研究的。

4.實現移動客戶端APP 的實時監控管理。目前在移動客戶端的手術管理模塊，展現的主要是手術終末質控的內容，進一步將過程質控的內容也通過APP 展現，能輔助管理者實現及時糾錯，前端管控的管理目標。