腹腔鏡微創手術治療胃癌對患者T淋巴細胞水平的影響

楊劍　　唐武斌　　陳亮

[摘要] 目的 探討腹腔鏡微創手術治療胃癌患者對T淋巴細胞的影響。 方法 將2015年1月至2018年12月我院收治的74例胃癌患者分為兩組，每組37例，對照組行開腹胃癌根治術，觀察組行腹腔鏡微創胃癌根治術。 結果 觀察組并發癥發生率為5.41%，低于對照組的21.62%，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組術后1 d、3 d、5 d的CD4+為（26.78±2.34）%、（28.71±2.46）%、（30.21±2.62）%，CD4+/CD8+分別為（0.94±0.08）、（1.04±0.09）、（1.17±0.10），高于對照組CD4+[（25.01±2.28）%、（26.18±2.40）%、（27.22±2.63）%]、CD4+/CD8+[（0.85±0.07）、（0.90±0.08）、（0.96±0.08）]，CD8+[（27.67±0.43）%、（27.42±0.47）%、（27.08±0.41）%]，低于對照組[（30.09±0.75）%、（29.94±0.64）%、（29.21±0.53）%]，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組術后1 d、3 d、5 d的CRP為（27.46±3.49）mg/L、（19.62±4.38）mg/L、（12.11±2.23）mg/L，IL-6分別為（19.37±4.42）ng/L、（8.32±2.46）ng/L、（3.29±0.83）ng/L，TNF-α分別為（13.79±1.47）ng/L、（10.43±1.36）ng/L、（7.83±1.02）ng/L，低于對照組CRP[（37.56±5.14）mg/L、（28.36±4.52）mg/L、（19.24±3.08）mg/L]、IL-6[（41.28±6.54）ng/L、（38.79±5.27）ng/L、（14.65±3.16）ng/L]、TNF-α[（19.94±2.15）ng/L、（15.08±1.56）ng/L、（11.72±1.48）ng/L]，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡微創手術治療胃癌并發癥發生率低，應激反應程度輕，術后T淋巴細胞恢復速度較快。

[關鍵詞] 胃癌;腹腔鏡微創胃癌根治術;開腹胃癌根治術;T淋巴細胞;應激反應

[中圖分類號] R735.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）10-0061-04

Analysis on the impacts of laparoscopic minimally invasive surgery on T lymphocyte level in patients with gastric cancer

YANG Jian? ?TANG Wubin? ?CHEN Liang

Department of General Surgery， the First People′s Hospital of Huaihua City in Hu′nan Province， Huaihua? ?418000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of laparoscopic minimally invasive surgery on T lymphocyte level in patients with gastric cancer. Methods A total of 74 patients with gastric cancer admitted to our hospital from January 2015 to December 2018 were divided into the control group（n=37） and the observation group（n=37）. The control group was treated with open radical gastrectomy， while the observation group was treated with laparoscopic minimally invasive radical gastrectomy. Results The incidence of complications was 5.41% in the observation group， lower than 21.62% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. After 1 d， 3 d， 5 d of the surgery， CD4+ in the observation group were （26.78±2.34）%， （28.71±2.46）%， （30.21±2.62）% and CD4+/CD8+ were （0.94±0.08）， （1.04±0.09）， （1.17±0.10）， higher than CD4+ in the control group， which were （25.01±2.28）%， （26.18±2.40）%， （27.22±2.63）%， and CD4+/CD8+， which were （0.85±0.07）， （0.90±0.08）， （0.96±0.08）. However， CD8+ in the observation were （27.67±0.43）%， （27.42±0.47）%， （27.08±0.41）%， lower than CD8+ in the control group， which were （30.09±0.75）%， （29.94±0.64）%， （29.21±0.53）%， with statistically significant differences（P<0.05）. After 1d， 3d， 5d of the surgery， the levels of CRP were （27.46±3.49） mg/L， （19.62±4.38） mg/L， （12.11±2.23） mg/L， IL-6 were （19.37±4.42） ng/L， （8.32±2.46） ng/L， （3.29±0.83） ng/L and TNF-α were （13.79±1.47） ng/L， （10.43±1.36） ng/L， （7.83±1.02） ng/L， lower than CRP in the control group， which were （37.56±5.14） mg/L， （28.36±4.52） mg/L， （19.24±3.08） mg/L， IL-6 were （41.28±6.54） ng/L， （38.79±5.27） ng/L， （14.65±3.16） ng/L and TNF-α were （19.94±2.15） ng/L， （15.08±1.56） ng/L， （11.72±1.48） ng/L， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic minimally invasive surgery for gastric cancer has the advantages of low incidence of complications， mild stress reaction levels and rapid recovery rate of T lymphocytes after surgery.

[Key words] Gastric cancer; Laparoscopic minimally invasive radical gastrectomy for gastric cancer; Open radical gastrectomy for gastric cancer; T lymphocyte; Stress reaction

胃癌是我國高發的消化系統惡性腫瘤之一，約占所有惡性腫瘤的14.5%[1]。本病起病隱匿，病情進展迅速，預后較差，手術根治是主要的治療方法，對于未發生遠處轉移的Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者均首選手術治療[2]。傳統開腹手術創傷大，對機體刺激明顯，術后容易引發強烈的應激性反應，釋放CRP、IL-6、TNF-α等大量炎癥因子，影響免疫功能，導致并發癥發生率高、機體功能恢復較慢[3]。近年來，腹腔鏡胃癌根治術成為主要手術方法，具有創傷小、出血少、應激反應程度較輕、恢復時間快等優點，但臨床對腹腔鏡手術的療效及對免疫功能的影響仍處于探索階段[4]。T淋巴細胞亞群可直接反映機體體液免疫狀態，也可間接反映機體應激性炎癥反應對免疫功能的抑制作用，有助于臨床評估患者術后恢復情況及并發癥發生風險[5]。本研究進一步分析腹腔鏡微創手術治療胃癌對患者T淋巴細胞水平的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2015年1月至2018年12月在我院胃腸外科手術治療的74例胃癌患者按不同手術方式分為兩組。觀察組37例，男21例，女16例，年齡27～76歲，平均（54.8±10.6）歲，腫瘤直徑3.1～6.0 cm，平均（4.5±0.8）cm，Ⅰ期16例、Ⅱ期12例、Ⅲa期9例;對照組37例，男21例，女16例，年齡27～76歲，平均（54.8±10.6）歲，腫瘤直徑3.3～6.0 cm，平均（4.6±0.9）cm，Ⅰ期15例、Ⅱ期13例、Ⅲa期9例。納入標準：①所有患者均符合國家衛生健康委員會制訂的《胃癌診療規范（2018年版）》[6]，經胃鏡、CT、免疫組化、病理檢查等確診為胃癌;②病理分期Ⅰ～Ⅲa期，腫瘤直徑3～6 cm;③CT檢查顯示腫瘤病灶無近處及遠處轉移，可伴有淋巴結轉移;④所有患者均可積極配合相關檢查及治療。排除標準：①病理分期Ⅲb～Ⅳ期;②腫瘤直徑>6 cm;③腫瘤轉移或復發;④接受過放化療治療;⑤免疫系統疾病;⑥嚴重心腦血管疾病;⑦嚴重肝腎功能障礙;⑧內分泌疾病、全身感染性疾病等。兩組的年齡、性別、腫瘤直徑、病理分期等對比無明顯差異，具有可比性。

1.2方法

兩組均行氣管插管全身麻醉。對照組實施開腹胃癌根治術，患者取平臥位，取上腹部正中左繞臍縱行切口，長約20 cm，避開胃周血管，探查腫瘤情況，完成D2淋巴結清掃，根據具體情況行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合，行消化道重建，放置引流管，關閉腹腔。觀察組實施腹腔鏡微創胃癌根治術，取仰臥、頭高腳低體位，于臍部下緣1 cm作一弧形切口，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在13～15 mmHg，置入腹腔鏡及10 mm套管針，左側腋前線肋緣下約2 cm作一小切口置入10 mm套管針作為主操作孔，右側相對位置作一小切口置入5 mm套管針作為牽引孔，再于左右側鎖骨中線沿臍上方 1 cm各作一輔助操作孔，置入5 mm、10 mm套管針，探查腹腔，明確腫瘤情況及腹腔淋巴結轉移情況，應用超聲刀分離大網膜，切除大網膜根部的動靜脈，從橫結腸邊緣無血管區行胃結腸韌帶分離術，分離血管，清掃第4組淋巴結;確定結腸中動脈位置，分離橫結腸系膜前葉，切除肝十二指腸韌帶，清掃第12組淋巴結（腸系膜上靜脈淋巴結）;分離、結扎胃網膜右動靜脈，清掃第6組淋巴結（幽門上淋巴結）;解剖胃十二指腸動脈，切斷胃右靜脈和動脈，清掃第5組淋巴結（幽門上淋巴結）;剝離胰腺被膜及相關動脈，切斷胃左靜脈和動脈，清掃第 7、8、9 組淋巴結（胃左動脈、肝總動脈、腹腔干及脾動脈近端淋巴結）;剝離橫結腸系膜，解剖、分離肝固有動脈，清掃第14組淋巴結（肝十二指腸內沿肝動脈行走的淋巴結）;清掃完淋巴結，游離十二指腸球部至幽門下2 cm，切斷十二指腸，撤出腹腔鏡，消除氣腹，在上腹作5～6 cm切口，游離胃及大網膜，切除遠端胃，行胃十二指腸吻合術，重建消化道，沖洗腹腔，留置引流管，關閉切口[7-8]。兩組術后均常規給予抗感染治療，3～5 d后拔除引流管。

1.3 觀察指標

觀察有無腹腔感染、吻合口瘺、肺部感染、腸梗阻、腹壁切口裂開等并發癥發生;術前、術后1 d、3 d、5 d檢測T淋巴細胞水平，應用美國貝克曼庫爾特Cytomics FC500 流式細胞儀測定，試劑盒購自武漢博士德生物制劑有限公司，檢測指標包括CD4+、CD8+，計算CD4+/CD8+;術前、術后1 d、3 d、5 d檢測炎癥因子水平，采用酶聯免疫吸附測定法檢測IL-6、TNF-α，采用免疫散射比濁法測定血清CRP，試劑盒購自賽默飛世爾科技有限公司。

1.4統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組并發癥發生率比較

觀察組腹腔感染、吻合口瘺、肺部感染、腸梗阻、腹壁切口裂開等并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組術前術后T淋巴細胞比較

觀察組術后1 d、3 d、5 d的CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組，而CD8+明顯低于對照組（P<0.05）。

2.3兩組術前術后炎癥因子比較

觀察組術后1 d、3 d、5 d的CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組（P<0.05）。

3 討論

隨著我國居民飲食結構及生活方式的轉變，胃癌的發生率逐年升高，且呈年輕化趨勢發展。胃癌早期癥狀不明顯，待出現癥狀時，大多患者的病情已經進展，導致錯失早期診治的時機，給手術根治帶來一定難度，也增加了不良預后的概率[9]。

手術根治配合放化療治療是本病的主要治療方法，隨著臨床醫療技術的進步，胃癌Ⅰ～Ⅲa期患者均可再確認無近處或遠處轉移后行手術根治。傳統開腹手術需要在腹壁作一長切口，進入腹腔，直視下進行手術操作，包括清掃淋巴結、做全胃或次全切除術、吻合胃腸殘端等，創傷大，對正常胃腸功能的損傷明顯，術后可引發較強應激反應，機體釋放大量炎癥因子，抑制免疫功能，既增加了并發癥發生率，又不利于患者的康復[10-11]。

近年來，腹腔鏡手術在消化系統手術中開展廣泛，以創傷小、并發癥少、恢復快等優點受到了醫患雙方的認可。腹腔鏡胃癌根治術雖然明顯縮小了體表切口，但腹腔中的手術創傷仍很大，仍可引發氧化應激反應、炎癥反應、缺血再灌注損傷、免疫功能改變等，給術后恢復以及癌癥的治療帶來一定難度[12]。

臨床研究顯示，手術創傷可抑制機體免疫功能，常引起術后感染、腫瘤細胞擴散轉移等并發癥[13]。因此，研究腹腔鏡胃癌根治術對免疫功能的影響，制定針對性的防治措施，對改善患者預后有重要意義。T淋巴細胞是體液免疫的主要指標[14]。CD4+、CD8+均是主要的T淋巴細胞，直接參與到機體免疫的調節，并可參與腫瘤的免疫應答反應[15]。CD4+能輔助和誘導T淋巴細胞，被激活后可釋放大量IL-2、INF-γ等細胞因子，參與細胞免疫反應，增加機體抗腫瘤作用[16]。CD8+能夠發揮清除病毒的作用，若水平升高，可釋放IL-4、IL-5等細胞因子，參與體液免疫反應[17]。CD4+/CD8+比值可直接反映機體免疫情況，若下降意味著機體免疫功能低下，腫瘤增殖活躍，也提示病情加重或預后較差[18]。而CD4+/CD8+比值的快速恢復，意味著T淋巴細胞對腫瘤的抑制力較強，有助于殺滅殘余腫瘤細胞，抑制腫瘤復發或轉移[19]。

術后炎癥反應程度也與免疫功能密切相關。手術創傷對機體產生明顯應激性刺激，釋放大量炎癥因子。炎癥反應不僅阻礙消化功能的恢復，影響手術療效，而且促進了腫瘤細胞的轉移，增加并發癥發生率[20]。TNF-α、IL-6、CRP均是敏感性炎癥指標，對評估機體炎癥水平變化有較高敏感性。

本研究結果顯示，觀察組腹腔感染、吻合口瘺、肺部感染、腸梗阻、腹壁切口裂開等并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組術后1 d、3 d、5 d的CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組，而CD8+明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組術后1 d、3 d、5 d的CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組（P<0.05），充分證明腹腔鏡胃癌根治術對機體有一定損傷，術后1 d T淋巴細胞水平有所下降，但術后3 d、5 d快速上升，說明不會過度影響免疫功能，能夠較快恢復免疫能力。而腹腔鏡手術術后1 d機體炎癥反應明顯上升，但上升幅度明顯低于開腹手術，之后快速下降，說明腹腔鏡對機體的應激性刺激相對較小，炎癥反應程度較輕，對免疫功能的抑制小，有助于降低并發癥發生率，加快恢復速度。

綜上所述，腹腔鏡微創手術治療胃癌效果確切，對T淋巴細胞的影響較小，術后免疫功能恢復快，炎癥反應程度輕，值得推廣使用。

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（收稿日期：2020-10-09）