血流量對無肝素CRRT體外循環凝血風險的影響

趙永榮 于曉涵（通訊作者）

（重慶醫科大學附屬第一醫院腎內科 重慶 400016）

引言

連續性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是近年來搶救急危重癥患者的重要治療方式。它不僅在糾正嚴重心力衰竭和水電解質，酸堿平衡紊亂方面發揮重要作用，還在輔助改善多器官功能障礙綜合癥、全身炎癥反應綜合癥、重癥急性胰腺炎、藥物中毒等方面發揮重要影響。在CRRT治療過程中，體外抗凝是最大難點。由于危重癥患者往往存在凝血功能障礙，CRRT治療時為防止出血狀況的發生，一般采用無肝素方式抗凝。在無肝素CRRT治療過程中有很多方面會影響體外循環凝血狀況，而血流狀況是其中重要因素之一。我們統計不同的血流狀況對無肝素CRRT治療最終凝血的影響，以找到無肝素CRRT治療中合理的血流狀況[1]。

一、資料與方法

選取2019年12月——2020年12月在本院行無肝素 CRRT 患者136例，男71例，女65例，年齡 22——86歲，平均47.8歲。急慢性腎功能衰竭89例，重癥急性胰腺炎16例，多臟器功能衰竭31例。收集到485例次樣本，有效樣本465例次。納入標準：凝血象異常：PT＞15s或APTT＞60s；患者存在不同程度的出血或出血傾向；無外科手術史,無月經期女性，血管通路為股靜脈留置雙腔管。排除標準：血紅蛋白，血小板計數異常；超濾率＞500ml/h；血流量≤150ml/min；血管通路為動靜脈內瘺；煩躁，治療過程中1小時血泵停轉次數大于6次以上，治療過程中極欠配合的患者[2]。

二、方法

操作方式：所有患者均采用床邊血濾機Gambro pfismaflex進行CRRT治療，治療模式為CVVH，濾器膜面積1.5 m2，股靜脈留置雙腔管為舒貝康（TF-C 11 5FR2*20CM），血流量控制在150～250ml/min，置換液速度2L/min，濾過膜材料為聚砜膜。治療前采用含500u/L的肝素生理鹽水1000ml預沖，再使用1000ml生理鹽水徹底排氣并浸泡濾器和管路。統計每半小時動脈壓值，血流量值，計算出治療后6小時動脈壓絕對值的平均值與血流量平均值的比值ΔP；統計治療6小時時,濾器凝血狀況：使用100ml生理鹽水沖洗管路查看濾器凝血狀況，將凝血狀況分為0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ級：0級為過濾器無凝血或數條纖維凝血；I級為過濾器部份纖維凝血但凝血纖維不超過半數；Ⅱ級為過濾器嚴重凝血且半數以上纖維凝血，但濾器未全部凝血；Ⅲ級為過濾器全部凝血或因凝血嚴重終止治療；統計治療6小時前后TMP，計算出6小時治療前后TMP的差值ΔT。將各組數據整理入表，進行數據分析[3]。

三、統計學方法

應用SPSS17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較用t檢驗，治療前后比較用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義[4]。

四、結果

根據6小時動脈壓絕對值的平均值與血流量平均值比值ΔP情況將結果分為4組進行分析。隨著ΔP值的增大凝血0級，Ⅰ級的占比逐漸減小，而凝血Ⅱ級，Ⅲ級占比顯著增大（見下表），表明動脈壓的絕對值與血流量的比值ΔP與凝血情況呈負相關性；治療6小時后TMP與治療開始時TMP的差值ΔT隨動脈壓的絕對值與血流量平均值的比值ΔP增大而增大（見下表），ΔT與ΔP呈正相關性。兩組數據均表明動脈壓絕對值與血流量比值升高都對濾器的凝血有著一定影響[5]。

ΔP各組與凝血情況及ΔT對比表

五、討論

無肝素CRRT治療過程中，體外凝血是最常見的并發癥，體外循環血流狀況是體外凝血的重要影響因素。當血流量上升時，動脈壓會隨之上升，反之下降。在臨床實踐中動脈壓絕對值越大，體外循環血流情況越差，動脈壓是評判血流狀況的重要指標。CRRT治療過程中，體外循環血流量過高，造成血流量不足會加大體外凝血的發生；而體外循環血流量過低，造成血液在體外留置時間過長，同樣也會造成體外凝血狀況的發生。因而我們嘗試把動脈壓絕對值與血流量的比值作為參考，統計得出6小時內動脈壓絕對值的平均值與血流量平均值的比值ΔP。當ΔP小于0.4時，體外循環血流狀況好，凝血等級Ⅲ級占比極小；當ΔP在0.4——0.6之間時，體外循環血流狀況良好，6小時后濾器凝血等級分布在0，Ⅰ級的占比大，發生嚴重凝血（凝血等級Ⅲ級）的狀況占比較小；隨著比值ΔP增大到0.6—0.8時，體外循環血流狀況變差，凝血等級Ⅱ級占比升高；當比值ΔP達到0.8及以上時，體外循環血流狀況更差，凝血等級Ⅲ級占比明顯升高。這證明ΔP值影響體外循環凝血狀況，降低ΔP的值有助于降低體外循環凝血風險。TMP同樣也是我們判斷體外凝血的重要指標，它反映的是濾器外的壓差，通過統計得出6小時前后TMP的差值ΔT，ΔT隨著ΔP的增大而增大，說明血流量狀況越差，TMP的改變越大，濾器6小時后濾器的通透性改變也越大，體外循環凝血狀況隨之越差。兩組數據均表明ΔP值增大，體外循環凝血狀況會隨之變差。動脈壓絕對值與血流量的比值在小于0.4時及在0.4——0.6之間時，體外凝血狀況發生幾率較低；動脈壓絕對值與血流量的比值上升至0.6時，普通凝血狀況顯著上升，凝血風險加大；動脈壓絕對值與血流量的比值繼續上升至0.8時，發生嚴重凝血狀況變得更高。因而我們建議在進行無肝素CRRT調整血流量時，動脈壓絕對值與血流量的比值盡量控制在0.4以下，不超過0.6，避免超過0.8，這樣可以降低凝血風險，保證濾器通透性，有效避免凝血狀況的發生，使患者獲得更好的治療效果。

綜上所述，在無肝素CRRT治療過程中，血流量是影響體外循環的重要指標，過高或過低的血流量均會加重體外凝血狀況，合適的血流量應當根據動脈壓力情況進行調節，動脈壓絕對值與血流量的比值可以作為一項對血流量進行調節的參考指標，動脈壓絕對值與血流量的比值越低越有助于防止體外循環凝血情況的發生。合理的血流量不僅對于無肝素CRRT體外循環有重要影響，對于使用了抗凝劑的CRRT治療同樣存在一定影響，基于此文望對相關的研究能提供一些合理幫助，以使得CRRT治療能更安全的服務患者。