環氧化酶基因多態性與阿司匹林抵抗及心血管事件發生的相關性研究

劉巖，劉艷霞，曲穎，邵智超，荊立達，曹伊楠

國家老年疾病臨床研究中心 北部戰區總醫院老年醫學中心干二科，沈陽 110016

臨床研究發現，服用阿司匹林的部分患者血小板聚集能力不被抑制或僅被輕度抑制，仍出現缺血性心血管事件，即存在阿司匹林抵抗(AR)，其發生率在5%～45%之間[1]。環氧化酶(COX)是阿司匹林的藥物作用靶點，阿司匹林對COX-1及COX-2兩種同工酶均有不可逆的抑制作用，但對COX-1的抑制強度是COX-2的170倍。故抗栓療效主要取決于對COX-1的抑制程度[2]。研究[3]表明，COX-1的rs1330344位點多態性與AR顯著相關。COX-2屬于誘生型酶，在動脈粥樣硬化的慢性炎癥過程中參與血栓形成[4]；COX-2基因的rs20714位點與服用阿司匹林的預后顯著相關[5]。本研究旨在進一步確定COX-1及COX-2基因位點多態性與AR及心血管事件發生之間的相關性，為缺血性心血管病患者抗血小板的個體化治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年12月在我院就診的缺血性心血管疾病患者340例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)缺血性心血管疾病患者；(2)患者持續服用阿司匹林100 mg/d，至少7 d。排除標準:(1)入選前1個月服用阿司匹林劑量大于100 mg/d；(2)聯用其他抗血小板聚集類藥物或服用非甾體抗炎藥，華法林，肝素等其他抗凝藥物者；(3)血小板計數< 100×109/L或> 400×109/L，血紅蛋白< 90 g/L或> 169 g/L者；(4)患者近期有外科大手術史、活動性出血者；(5)心房顫動者；(6)心源性腦梗死者；(7)有嚴重消化性潰瘍或其他消化系統疾病；(8)有嚴重肝、腎功能損害、惡性腫瘤、血液病、惡性高血壓、嚴重感染及免疫系統疾病者。

1.3 研究方法 入選患者檢測花生四烯酸(AA)誘導血小板聚集率，分為兩組：阿司匹林抵抗組(AR組)：AA誘導血小板聚集率≥20%者。阿司匹林敏感組(AS組)：AA誘導血小板聚集率< 20%者。本研究采用熒光定量PCR平臺的擴增阻礙突變系統(ARMS)，引物與多重Taqman-MGB探針組合技術檢測基因多態性：分別對兩組患者的COX-1的rs1330344基因位點、COX-2的rs20714基因位點進行檢測，比較兩組患者上述2個基因的多態性情況。繼續口服阿司匹林100 mg/d，門診或電話隨訪1年，記錄心血管事件(因缺血性心血管病包括心絞痛發作、心肌梗死等)的發生率。

觀察期間發生如下情況7 d后若仍不恢復則終止實驗，恢復者繼續實驗：(1)天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)和(或)谷氨酸氨基轉移酶(ALT)> 正常值1.5倍；(2)肌酐清除率< 30 mL/min；(3)血白細胞計數< 3.0×109/L或中性粒細胞絕對值< 1.5×109/L；(4)血小板計數< 80×109/L；(5)血紅蛋白< 80 g/L；(6)輕微出血(少量牙齦出血、鼻出血、皮膚少量出血點等)。觀察期間出現顱內出血、消化道出血、肉眼血尿、嚴重咯血、大血腫或急診手術等需停用阿司匹林的患者終止實驗。

2 結果

2.1 一般情況比較 阿司匹林抵抗組(AR組，110例，32.4%)：年齡(64.24±9.99)歲，男64例(58.2%)，女46例(41.8%)。阿司匹林敏感組(AS組，230例，67.6%)：年齡(65.82±8.56)歲，男150例(65.2%)，女80例(34.8%)。兩組患者基線性別、年齡、BMI、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、肌酐清除率、伴發病、合并用藥、吸煙情況比較，差異均無統計學意義。

2.2 兩組COX基因位點多態性比較

2.2.1 Hardy-Weinberg平衡檢驗 340例患者中COX-1基因rs1330344位點，68例(20.0%)為GG型，148例(43.5%)為GA型，124例(36.5%)為AA型，G等位基因頻率為41.8%。COX-2基因rs20714位點，1例(0.3%)為CC型，33例(9.7%)為GC型，306例(90.0%)為GG型，C等位基因頻率為5.2%。COX-1基因rs1330344位點基因多態性，COX-2基因rs20714位點基因多態性等位基因頻率均符合Hardy-Weinberg平衡，表明所選樣本具有群體代表性。

2.2.2 COX基因位點基因型分布結果 AR組COX-1的rs1330344位點G等位基因攜帶比例高于AS組，差異有統計學意義(P< 0.05)；AR組COX-2的rs20714位點C等位基因攜帶比例與AS組差異無統計學意義(P> 0.05),見表1。

表1 兩組患者與凝血相關的基因位點多態性比較[例(%)]

2.3 心血管事件發生率比較 隨訪1年，AR組心血管事件復發率為35.5%(39例)，AS組心血管事件復發率為20.4%(47例)，AR組心血管事件發生率明顯高于AS組，差異有統計學意義(χ2=8.884,P=0.003)。COX-1的rs1330344位點攜帶G等位基因患者心血管事件發生率高于AA型基因患者，差異有統計學意義(P< 0.05)；COX-2的rs20714位點攜帶C等位基因患者心血管事件發生率與GG型基因患者差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 340例患者各基因型心血管事件發生率比較[例(%)]

3 討論

COX-1基因rs1330344位點位于啟動子區，G等位基因在中國漢族人群中發生率很高。Fan等[6]對中國人群進行研究顯示G等位基因頻率高達40%，并證實攜帶G等位基因與AR相關。在缺血性卒中患者中，也發現COX-1基因rs1330344位點為G/G基因型的患者服用阿司匹林相比G/A和A/A基因型患者服用阿司匹林心血管事件的發生率顯著升高[7]。本研究結果顯示340例患者中發現GG型68例(20.0%)，AG型148例(43.5%)，AA型124例(36.5%)，其G等位基因頻率為41.8%，與漢族人中變異基因型GA+GG發生率相近。AR組G等位基因攜帶比例高于AS組差異有統計學意義。對340例患者進行隨訪發現COX-1基因rs1330344位點G基因攜帶患者心血管事件發生率高于AA基因型患者差異有統計學意義，提示AR及應用阿司匹林后心血管事件發生率與COX-1基因rs1330344位點攜帶G等位基因相關。

COX-2基因位于1號染色體上，有10個外顯子，研究發現它與阿司匹林的療效有顯著相關性[8]。有研究發現COX-2基因rs20714位點攜帶C等位基因的患者心腦血管事件發生率更高，更傾向于產生AR[9-10]。在印度的冠心病患者中，COX-2基因rs20714位點為G/C和C/C型的患者相比G/G型患者，在阿司匹林治療后心血管不良事件發生率顯著偏高，發生AR的風險增加[11]。也有研究表明[12]，COX-2基因rs20714位點多態性與AR不相關。本研究結果顯示340例患者中攜帶C等位基因頻率為5.2 %，C等位基因攜帶比例與AS組差異無統計學意義。攜帶C等位基因的患者心血管事件復發率與AA基因型患者差異無統計學意義，研究中COX-2基因rs20714位點的攜帶C等位基因比例較低，有待于擴大樣本量行進一步研究。

綜上所述，AR對于缺血性心血管疾病患者長期服用小劑量阿司匹林減少心血管事件發生的效果有明顯的影響。在臨床工作中，單純檢測生化指標并不能完全有效避免AR的發生。AR相關基因的多態性測試有助于精準個體化用藥治療，進一步發揮阿司匹林的臨床價值，提升阿司匹林在心血管疾病一級預防的臨床意義，降低心血管疾病的危害。COX-1基因的rs1330344位點攜帶G等位基因與AR及應用阿司匹林后心血管事件復發率有關。這種基因的檢測對于輔助臨床醫生更準確地把握影響阿司匹林療效的因素和判斷患者發生AR的風險，并及時采取相應的措施減少AR的發生，實現個體化抗血小板治療具有重要臨床意義。

本研究在后續研究過程中會加大樣本量，進一步驗證COX-2基因rs20714位點攜帶C等位基因是否為缺血性心血管病患者發生AR的易患因素，并選取其他基因和位點，進一步全面了解AR的基因變異特性。