觀察不同手術時機對高血壓腦出血患者的治療效果

夏吉星

（咸寧市第一人民醫院神經內科，湖北 咸寧 437100）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）屬臨床危急重癥，占非損傷性腦出血50%以上，具有較高的致死率和致殘率，已成為神經外科研究的熱點[1]。目前，HICH以手術治療為主，但手術時機（從發病至手術的時間間隔）存在爭議[2-3]?；诖?，本研究回顧性分析本院收治的91例行開顱血腫清除術治療的HICH患者的臨床資料，旨在探究HICH治療的最佳手術時機，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月至2015年1月本院收治的91例HICH患者的臨床資料，其中男55例，女36例；年齡42～69歲，平均年齡（53.95±6.37）歲。依據手術時機不同，將于發病后＜6 h、6～24 h（含24 h）、24～72 h內接受開顱血腫清除術患者分為早期組（n=31）、中期組（n=31）和晚期組（n=29）。3組年齡、性別、高血壓病程、體重指數、出血量（多田公式計算[4]）等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 3組臨床資料比較Table1 Comparison of clinical dataamong threegroups

納入標準：①高血壓病史＞5年，入院時滿足《中國腦出血診治指南（2014）》[5]，且經頭顱CT進一步確診有腦出血；②首次發生HICH且在本院接受開顱血腫清除術治療；③術前格拉斯哥昏迷（GCS）[6]評分≥6分；④病例資料完整且隨訪＞3個月；⑤本研究已通過本院倫理委員會審核批準。排除標準：①血管畸形等非高血壓因素引起的腦出血者；②合并心、腦、腎、肝等嚴重基礎病或超敏體質者；③合并感染性疾病、內分泌系統或血液系統異常者；④妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法 入組患者均采用氣管插管全麻，依據術前頭顱CT、MRI等資料定位血灶，沿頭皮標記點做長約5 cm的縱行直切口，顱骨鉆孔后，將橫徑擴大為3 cm左右的骨窗，然后以“十”字形切開硬膜囊并給予懸吊，顯露術野后，先用腦穿刺針準確穿刺并抽取部分血腫以適度降低顱內壓，之后用腦壓板沿穿刺針道緩緩進入血腫腔，顯微鏡下徹底清除血腫并充分止血，使用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔，見沖洗液呈清亮色后再于腔內置入引流管，最后關閉顱骨并縫合包扎。所有手術均由本科同一高年資主任醫師完成，術后積極控制血壓、顱內壓，其他情況對癥處理。

1.3 觀察指標及評價標準 由本科同1名副主任醫師和1名住院醫師依據日常生活能力量表（ADL）[7]、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[8]、GOS法[9]于術前、術后3個月評定患者生活能力、神經缺損、預后情況，并記錄患者術后再出血及并發癥等情況。其中GOS評定結果，5分者為優，4分者為良，3分者為中，≤2分者為差。優良率=優率+良率。術后再出血情況：①患者術后24 h內病情惡化，復查頭顱CT或MRI證實原出血灶再次發生血腫；②患者術后24 h復查頭顱CT或MRI見原出血灶血腫已消失，但病情惡化時，復查頭顱CT或MRI證實原出血灶再次發生血腫；③患者術后病情穩定，但復查頭顱CT或MRI見原血腫體積增加＞50%或血腫量增加＞20 mL。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，組內比較用配對t檢驗，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較用SNK-q檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組治療前后生活能力及神經缺損情況比較 治療前，3組ADL評分、NIHSS評分比較差異均無統計學意義（F=1.029、1.254，P=0.084、0.078）；治療后，3組ADL評分、NIHSS評分比較差異有統計學意義（F=4.627、7.951，P=0.042、0.023），其中早期組ADL評分低于中期組和晚期組（q=5.214、6.027，P=0.039、0.035），中期組和晚期組ADL評分比較差異無統計學意義（q=1.324，P=0.074），早期組NIHSS評分低于中期組和晚期組（q=10.624、12.349，P=0.011、0.006），中 期 組NIHSS評 分 低于 晚 期 組（q=9.521，P=0.014），見表2。

表2 3組治療前后生活能力及神經缺損情況比較（±s，分）Table 2 Comparison of living ability and nerve defect among three groups beforeand after treatment(±s,scores)

表2 3組治療前后生活能力及神經缺損情況比較（±s，分）Table 2 Comparison of living ability and nerve defect among three groups beforeand after treatment(±s,scores)

注：ADL，日常生活能力量表；NIHSS，美國國立衛生研究院卒中量表

組別早期組中期組晚期組例數31 31 29 ADL評分治療前3.74±1.16 3.79±1.22 3.81±1.09 NIHSS評分治療前29.62±6.79 29.61±6.57 28.61±6.82治療后6.74±2.85 13.62±4.19 28.95±5.16治療后2.55±0.61 3.19±0.86 3.48±0.97

2.2 3組預后情況比較 治療后，早期組GOS評分優良率高于中期組和晚期組（χ2=4.509、8.109，P=0.034、0.004）；中期組GOS評分優良率略高于晚期組（χ2=0.630，P=0.427），見表3。

表3 3組預后情況比較Table3 Comparison of prognosisamong thethreegroups

2.3 3組術后再出血及并發癥發生率比較 早期組術后再出血率為16.13%，高于中期組及晚期組的12.90%、13.79%，但差異均無統計學意義（χ2=0.064、0.130，P=0.800、0.718）；中期組和晚期組術后再出血率比較差異無統計學意義（χ2=0.010，P=0.919）。早期組術后并發癥發生率為16.13%（5/31），略低于中期組和晚期組的19.35%（6/31）、20.69%（6/29），但差異均無統計學意義（χ2=0.111、0.208，P=0.740、0.648）；中期組和晚期組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.017，P=0.897），見表4。

表4 3組術后再出血及并發癥發生率比較Table4 Comparison of postoperativerebleeding and complications ratesamong threegroups

3 討論

高血壓可導致腦內小動脈管壁發生玻璃樣變性、局灶性壞死等變化，從而降低血管壁強度，甚至形成微小動脈瘤。當勞累過度、情緒反常、便秘等因素引起患者血壓急劇驟升時，可誘發病變的腦血管破裂出血，即發生HICH。近年來，隨著人們膳食結構和作息習慣的改變、工作及生活壓力的增大，HICH患病人數逐年增加，且有低齡化趨勢，嚴重影響患者的身體健康。目前，手術作為HICH治療的一線選擇取得一定療效，但手術時機尚未達成共識。

宋明浩等[2]研究認為，HICH發病6 h內出血尚未停止，術中止血難度大，且會加重術后疼痛，從而引起血壓大范圍波動，增加再出血的風險。時曉光等[3]研究指出，HICH發病30 min內即形成血腫，發病6～7 h后，凝血產生的血清蛋白、凝血酶等產物及微血管的代償性痙攣均可導致血腫附近的腦組織發生水腫、壞死等病理變化，且腦功能的損傷有隨時間延長而加重趨勢。本研究結果顯示，早期組、中期組、晚期組患者術后再出血率分別為16.13%、12.90%、13.79%，差異均無統計學意義，與趙寶帥等[10]、趙禮彬等[11]研究數據有所偏差，考慮是樣本大小、術者手術水平、手術方式等差異所致。本研究結果顯示，治療后，早期組ADL評分、NIHSS評分、GOS評分優良率優于中期組和晚期組（P＜0.05），與高映熙等[12]研究結果一致。本研究結果顯示，治療后，早期組ADL評分明顯低于中期組和晚期組（P＜0.05），而中期組和晚期組ADL評分比較差異無統計學意義；治療后，早期組NIHSS評分低于中期組和晚期組，而中期組NIHSS評分低于晚期組（P＜0.05），表明發病后＜6 h手術治療HICH可有效降低對患者造成的神經損傷，與余鵬飛等[13]結果一致，證明HICH發病6 h內手術治療優勢明顯。另外，關于手術時機的選擇，陳敏等[14]認為HICH發病8～16 h是最佳手術時機，而王陽[15]則認為發病0～48 h是最佳手術時機，與本研究結果不同，分析其原因可能與分組依據、評定標準和時間、樣本大小等的差異有關，仍需進一步探討。

綜上所述，HICH盡早手術治療能降低神經損傷，改善患者預后，值得臨床推廣應用。