膿毒性休克早期液體復蘇中多種評價指標監測的研究進展

梁其先

摘要：臨床治療膿毒性休克患者時，最關鍵的處理之一便是早期實施液體復蘇，對患者微循環進行改善。臨床常用乳酸或乳酸清除率來反映患者組織灌注情況，但逐步發現無法對患者組織缺氧狀態有全面分析，因此部分學者提出利用靜-動脈二氧化碳分壓差[P（v-a）CO2]等指標對患者病情實施評價;有創性監測手段如脈搏指示連續性排出量監測（PiCCO）亦能對患者容量負荷、心臟收縮力進行實時評估。

關鍵詞：膿毒性休克;液體復蘇;評價指標;心輸出量

【中圖分類號】R364.1+4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-371-01

作為ICU患者常見的一種并發癥狀，膿毒性休克具有高死亡率（50%）。而在早期集束化目標治療措施提出后，對該情況有較好的改善，但相對其他癥狀，膿毒性休克患者已具有較高的病死率。因此，部分學者提出將乳酸、P（v-a）CO2等作為休克復蘇的檢測指標，從而降低病死概率。

1、概念

所謂膿毒性休克，是指患者患有嚴重膿毒血癥后，給予其充分液體復蘇后，依舊無法糾正患者低血壓情況，且會伴隨存在組織灌注不良問題。

2、膿毒性休克早期液體復蘇中多種評價指標監測

2.1乳酸

2.1.1應用

早期膿毒性休克時實施乳酸檢測有積極意義。常將膿毒性休克患者的乳酸水平，認定為組織缺氧，或氧負債的依據。檢測后，患者乳酸>4mmol/L時，病死率會高達80%。因此在一定程度上可將乳酸作為膿毒性休克患者液體復蘇時，是否出現缺氧或病情嚴重問題。12h乳酸清除率對患者短期生存率評價有一定的指導意義，而24h乳酸清除率則可以對患者膿毒性休克的生存情況進行有效預測，且可以將患者對乳酸的處理情況進行分析。當乳酸清除率>30%時，對感染性休克患者的預后具有積極意義，對乳酸水平的動態監測進行指導。

2.1.2局限性

乳酸存在“洗出效應”，即患者若存在較為嚴重的外周循環障礙時，在組織中會聚集部分乳酸鹽，改善循環后，立刻釋放入血，會提高血乳酸，該情況也是患者在改善循環缺血后，血壓雖正常，但乳酸持續性升高的一項原因。患者乳酸升高不僅與缺氧有一定關系，即使在氧供充分的情況下，丙酮酸脫氫酶會因其他因素導致活性有所抑制，或糖酵解加速后，患者丙酮酸有所提升，致使機體乳酸升高。

2.2 P（v-a）CO2

2.2.1臨床意義

目前臨床將P（v-a）CO2作為輔助補充指標提出，P（v-a）CO2和心輸出量具有一定關系，依據Fick公式可知，PCO2和CCO2在生理狀態下呈線性關系。即在心輸出量保持不變的情況下，PCO2會因VCO2提升而有所升高，而CO和PCO2呈負相關。膿毒性休克患者心輸出量減少后，組織缺血缺氧會致使機體攜氧能力下降，機體O2與CO2交換能力亦下降，導致體內蓄積CO2，導致微循環流出的靜脈血表現為高碳酸血癥，因此靜-動脈CO2存在差值。而在缺氧情況下，機體代謝性酸中毒會有所增加。相比血肌酐、乳酸清除率以及氧合指標，使用P（v-a）CO2評價組織灌注不良情況有重要意義。

另外，有學者研究表明，中心靜脈 - 動脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）能判斷容量反應性;靜脈 - 動脈血二氧化碳分壓差與動脈 - 靜脈血氧含量差比值（Pv-aCO2/Ca-vO2）作為全身無氧代謝指標，其變化比 Lac 更快，不僅可指導液體復蘇，還可預測患者預后。

2.2.2局限性

與其他指標一致，在測量P（v-a）CO2時，其指標也會因部分因素而出現影響（NO、七氟醚、異氟醚），致使測量結果出現偏差。部分學者分析后發現，P（v-a）CO2無法將患者全身血流灌注狀態進行反應，無法反映患者缺氧情況，只能對患者的組織血流量進行分析，即患者出現組織缺氧情況，但血流量正常時，P（v-a）CO2并不會出現顯著變化。因此患者即使P（v-a）CO2正常，但CO較高時，依舊無法排除患者是否存在局部血流不足問題。

2.3 脈搏指示連續性排出量監測（PiCCO）

2.3.1臨床應用

PiCCO監測采用了熱稀釋法，血流動力學監測相關性及一致性較好。且PiCCO操作簡單、評估時間短，使臨床醫生更容易應用。對患者的損傷較小，導管放置時不需要胸片定位，不僅適用于成人患者，在小兒膿毒性休克患者中也能良好地使用。與PiCCO比心臟彩色多普勒超聲依賴操作者的個人因素，不同操作者的心功能的測量值變異度較大。

但有研究發現，采用PiCCO 監測技術指導液體復蘇治療重癥監護患者可以有效縮短 ICU 的住院天數。PiCCO 監測技術聯合重癥超聲可準確及時反映出液體容量變化，確保液體復蘇治療膿毒癥休克科學有效的執行。重癥超聲技術是一種動態的、可視化的監測技術，近年來發展迅速，對危重癥患者監測心功能和評估液體容量狀態均提供了有效的監測手段。重癥超聲具有實時性和可反復無創性容量監測特點，對重癥患者快速、重復進行床旁超聲監測，可對血流動態變化做出迅速反應并及時調整臨床診療策略，重癥超聲是目前膿毒癥休克患者血流動力學實時監測的常用工具。有學者研究結果顯示，PiCCO 監測技術聯合重癥超聲應用于膿毒癥休克患者治療的液體復蘇可有效縮短患者的機械通氣時間和 ICU 住院時間，且 PiCCO 聯合重癥超聲組患者的血乳酸含量及液體總輸入量明顯低于單純使用PiCCO 組患者，差異均有統計學意義（ P<0.05）。

2.3.2局限性

膿毒癥新概念是機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙，當合并出現嚴重的循環障礙和細胞代謝紊亂時，表現為膿毒性休克，其死亡風險顯著升高。機體應對感染時所發生的復雜病理生理反應，單一依靠EGDT對患者遠期轉歸并無改善。根據國際三個大型隨機試驗結果顯示，說明無論是在PiCCO還是在傳統監測指標下，單純的EGDT并不能顯著減少膿毒性休克患者的病死率，在有效監測下積極的生命體征支持和機體內環境調整的綜合性治療是提高遠期生存率的關鍵。

結論

綜上所述，臨床醫師在對早期膿毒性休克患者診斷時，不宜采取單一指標，而應采取多種指標進行分析，判斷患者是否存在組織缺氧問題。需注意的是，臨床在考慮指標準確性的基礎上，還應對可操作性和患者耐受性進行分析。

參考文獻：

[1] 李剛， 魏馮寧， 張國強， 等. 被動抬腿試驗聯合經胸超聲心動圖指導膿毒性休克患者早期液體復蘇的臨床意義[J]. 中華危重病急救醫學， 2019， 31（4）：413-417.

[2] 方紅龍， 陳娟， 羅建， 等. 經皮-動脈血二氧化碳分壓差在膿毒性休克液體復蘇中的變化及意義[J]. 中國中西醫結合急救雜志， 2019（5）：529-532.

[3] 王偉， 馮慶國， 楊萬杰， 等. 不同液體復蘇策略對膿毒性休克AKI患者腎功能的影響[J]. 中華危重病急救醫學， 2020， 32（09）：1080-1084.

[4] 羅紅敏編譯. 外周灌注靶向復蘇策略對比乳酸水平靶向復蘇策略指導膿毒性休克的液體復蘇：一項隨機臨床試驗[J]. 中華危重病急救醫學， 2019， 031（008）：P.1003-1003.

[5] 林樂清， 梁棟誠， 金光勇，等. 全心舒張末期容積指數指導下的液體復蘇對慢性心力衰竭合并膿毒性休克患者預后的影響[J]. 中華心血管病雜志， 2019， 47（9）：726-730.

[6] 漆波， 楊文斌， 張鶴，等. 下腔靜脈呼吸變異指數在感染性休克早期目標導向治療中的臨床應用[J]. 中國呼吸與危重監護雜志， 2020， v.19（03）：44-48.

[7] 牛杏果， 張思森， 焦憲法， 等. Scv02聯合P（cv-a）CO2監測在感染性休克患者液體復蘇中的指導意義及對預后的影響[J]. 中國急救醫學， 2019， 39（10）：939-944.

[8] 原嬌嬌， 楊曉玲， 袁琪茜，等. 基于膿毒性休克患者超聲引導下液體復蘇與早期目標導向治療復蘇效果的系統評價[J]. 中華危重病急救醫學， 2020， 032（001）：56-61.

[9] 范晶， 張苜， 黃彪， 等. 早期血流動力學監測在泌尿系統鈥激光碎石術后并發膿毒性休克患者救治中的價值探討[J]. 重慶醫科大學學報， 2020， v.45（05）：35-40.

[10] 王雪婷， 高雪花， 曹雯， 等. 血乳酸聯合中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差與動脈-中心靜脈血氧含量差比值預測膿毒性休克患者預后的應用價值[J]. 中華危重病急救醫學， 2020， 32（01）：39-43.

[11] Guo Z ， ?Yin M ， ?Kong J ， et al. Relationship Analysis of Central Venous-to-arterial Carbon Dioxide Difference and Cardiac Index for Septic Shock[J]. Scientific Reports， 2019， 9（1）：121-125.

[12] 何穎. CRRT輔助治療膿毒性休克患者的臨床療效及其對血清PCT與CRP的影響[J]. 中國現代藥物應用， 2020， 014（001）：53-54.

[13] 譚哲君， 梁斐， 梁慧娟，等. 中心靜脈血氧飽和度對老年膿毒性休克患者容量反應性的預測價值的研究[J]. 中國實用醫藥， 2020， 015（017）：108-110.

[14] 何云 PiCCO監測與重癥超聲指導液體復蘇治療膿毒癥休克的臨床價值研究[J].中國醫學創新，2021，18（4）：132-135

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