督灸聯(lián)合游泳操治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床觀察

王滔　柳玉佳　皮桂芳　鄒嬋　劉丹　馮進(jìn)

〔摘要〕 目的 觀察督灸聯(lián)合游泳操治療強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis， AS）的臨床療效及對(duì)生活質(zhì)量的影響。方法 將60例AS（腎虛督寒型）患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組口服塞來(lái)昔布膠囊（每次0.2 g，2次/d）、柳氮磺吡啶腸溶片（每次1 g，2次/d）聯(lián)合督灸治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合游泳操鍛煉。4周為1個(gè)療程。治療1 個(gè)療程后觀察兩組臨床療效以及治療前后中醫(yī)證候積分、視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS）疼痛程度、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey， SF-36）生活質(zhì)量的變化。結(jié)果 兩組療效評(píng)價(jià)，觀察組總有效率達(dá)86.7%，高于對(duì)照組的73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。兩組患者治療后中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分均較同組治療前明顯降低（P<0.05），生活質(zhì)量評(píng)分均較同組治療前明顯改善（P<0.05），且治療后觀察組中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 督灸聯(lián)合游泳操對(duì)AS具有較好的治療作用，對(duì)改善癥狀、減輕疼痛、提高生活質(zhì)量方面有顯著作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕 強(qiáng)直性脊柱炎;督灸;游泳操;臨床觀察

〔中圖分類號(hào)〕R248? ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.012

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical efficacy of Du-moxibustion combined with swimming exercise in the treatment of ankylosing spondylitis （AS） and its impact on the quality of life. Methods 60 AS patients were randomly divided into the observation group and the control group， 30 cases in each group. The control group was given celecoxib capsules （0.2 g， twice daily）， sulfasalazine enteric coated tablets （1 g， twice daily） and Du-moxibustion， while the observation group was given swimming exercise on the basis of the control group. Four weeks as a course of treatment. After one course of intervention， the clinical efficacy， traditional Chinese medicine （TCM） syndrome score， visual analogue scale （VAS） pain degree， and the MOS item short from health survey （SF-36） quality of life of the two groups before and after treatment were observed. Results The total effective rate of the observation group was 86.7%， which was higher than 73.3% of the control group （P<0.05）. After treatment， the TCM syndrome score and VAS score of the two groups were significantly lower than those of the same group before treatment （P<0.05）， and the quality of life score was significantly improved than that of the same group before treatment （P<0.05）. After treatment， the TCM syndrome score and VAS score of the observation group were lower than those of the control group， and the quality of life score of the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Du-moxibustion combined with swimming exercise has a good intervention effect on AS， and has a significant effect on improving symptoms， relieving pain and improving quality of life， which is worthy of clinical application.

〔Keywords〕? ankylosing spondylitis; Du-moxibustion; swimming exercise; clinical observation

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis， AS）屬于一類全身性自身免疫性病變，此病主要臨床表現(xiàn)為中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥，主要臨床特征為腰背脊柱僵硬、疼痛，從而限制活動(dòng)，目前尚未找到其確切病因[1-2]。AS的起病一般比較隱匿，我國(guó)60%的AS患者均有髖關(guān)節(jié)受累，15%～20%患者則出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直改變，甚至終身殘疾，給患者的身心帶來(lái)極大的痛苦，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[3]。現(xiàn)今，對(duì)于AS，臨床領(lǐng)域還沒(méi)有研究出具備有效性的治愈方法[4]。近年來(lái)，本院采用督灸聯(lián)合游泳操治療AS，療效較為滿意，現(xiàn)將方法與結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

將2019年4月至2020年4月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科接受醫(yī)治的60例AS患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法均等分為對(duì)照組、觀察組。觀察組女性3例，男性27例;年齡18～42（25.68±8.05）歲;病程2～9（2.83±1.95）年。對(duì)照組女性6例，男性24例;年齡21～45（26.42±7.13）歲;病程4～10（5.46±1.75）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]? 參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）下腰背痛持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月，活動(dòng)可使疼痛改善，然休息未見(jiàn)改善;（2）腰椎于前后、側(cè)屈方向無(wú)法正常活動(dòng);（3）相比性別與年齡相當(dāng)?shù)恼Ｕ撸乩獢U(kuò)展范圍偏小;（4）兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎顯示為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎顯示為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。若患者滿足條件（4），同時(shí)滿足另外3條中任1條，即確診為AS。

1.2.2? 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]? 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中腎虛督寒證型。主癥：腰部無(wú)法轉(zhuǎn)動(dòng)，腰背僵硬且疼痛，無(wú)法正常俯仰，喜暖懼寒，腰腿疼痛或膝腿酸軟，低溫可加劇癥狀，得熱可有所改善。兼癥：女性白帶寒滑，男性陰囊寒冷。舌苔白厚或薄白，尺脈沉弦略細(xì)（或弱小），也可為脈沉弦。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）患者知情同意，且能堅(jiān)持接受治療;（3）年齡18～45歲。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形者;（2）急慢性感染合并其他風(fēng)濕性疾病及免疫系統(tǒng)疾病者;（3）長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者;（4）心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者;（5）妊娠或哺乳期婦女;（6）參加其他臨床試驗(yàn)的患者;（7）過(guò)敏體質(zhì)者。

1.5? 治療方法

1.5.1? 對(duì)照組? 患者口服塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞公司， 0.2 g×6粒，批號(hào)J20120063），每次0.2 g，2次/d;同時(shí)口服柳氮磺吡啶腸溶片（上海信宜天平公司， 0.25 g×60粒，批號(hào)H31020557），每次1 g，2次/d。督灸治療，1次/d，每次30 min。督灸操作流程：令患者裸背俯臥于治療床上，捏脊3 min;在選定的治療部位上（上至大椎穴，下至腰俞穴，左右至腰背部督脈兩側(cè)旁開(kāi)1.5寸）覆蓋一層醫(yī)用紗布，沿腰背部把加熱的姜泥（以患者感覺(jué)不燙、舒適為宜）鋪在醫(yī)用紗布之上，要求姜泥厚2 cm，長(zhǎng)寬覆蓋治療部位，捏壓姜泥使平整牢固;點(diǎn)燃督灸盒內(nèi)艾段，依次將督灸盒從上往下置于腰背部姜泥上及雙側(cè)涌泉穴，施灸過(guò)程中，注意觀察皮溫，詢問(wèn)患者感受，防燙傷;待艾段燃盡，取下督灸盒及姜泥，用濕熱毛巾輕輕擦凈施灸處。

1.5.2? 觀察組? 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上鍛煉游泳操，游泳操共3節(jié)，每節(jié)動(dòng)作鍛煉5 min，每次鍛煉時(shí)間共15 min，早晚鍛煉2次。囑患者鍛煉時(shí)注意適度，避免受傷。游泳操動(dòng)作要領(lǐng)：（1）蛙泳動(dòng)作。俯臥在硬板床上，雙手向前伸直，手掌張開(kāi)，掌心向下，與床平面平行，身體處于自然伸直狀態(tài)，手肘伸直，掌心由向下慢慢轉(zhuǎn)為向外，手掌傾斜大約45°，邊轉(zhuǎn)手掌邊將上肢向外斜下方推開(kāi)，屈膝收縮回腿，將足跟向臀部靠攏，小腿盡可能靠近大腿，勾起足掌，足底朝上，腳尖向外，雙腳外翻。（2）自由泳動(dòng)作。身體自然地俯臥在硬板床上，雙手交叉劃動(dòng)于床平面上，小腿放松，利用大腿帶動(dòng)小腿運(yùn)動(dòng)。（3）仰泳動(dòng)作。身體自然地躺在硬板床上，當(dāng)左手利用慣性完成空中移臂后，保持手臂不彎曲，然后在左手靠近床平面時(shí)，左肩提起，身體縱軸向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，頭部保持穩(wěn)定，此時(shí)右手下劃結(jié)束，左腿向上踢，當(dāng)右手靠近床面時(shí)，右腿上踢，重復(fù)相應(yīng)動(dòng)作。

1.5.3? 療程? 兩組均以4 周為1 個(gè)療程。

1.6? 觀察指標(biāo)

1.6.1? 中醫(yī)證候積分及VAS評(píng)分? 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中醫(yī)證候積分包括腰骶疼痛、肢體困重以及腰肌活動(dòng)受限等8項(xiàng)，計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)（0分）、輕（2分）、中（4分）以及重（6分），總分為0～48分，得分與病癥嚴(yán)重程度呈正比。視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS）[6]：于紙上畫(huà)1條橫線，長(zhǎng)度為10 cm，其兩端分別為0、10，0端代表無(wú)痛，10端代表劇痛;兩者中間區(qū)域代表不同程度的疼痛。患者基于自身感覺(jué)于橫線上做出標(biāo)記，體現(xiàn)自身痛感。

1.6.2? 生活質(zhì)量評(píng)分? 借助健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey， SF-36）[7]，對(duì)兩組治療后的生活質(zhì)量展開(kāi)評(píng)估，主要涉及生理狀態(tài)、情感職能、心理狀態(tài)與社會(huì)功能。滿分是100分，評(píng)分愈高，代表生活質(zhì)量愈高。

1.6.3? 臨床療效? AS證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，95%>證候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，70%>證候積分減少≥30%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。中醫(yī)證候療效（尼莫地平法）=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。總有效率=（臨床痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.7? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料符合正態(tài)分布及方差齊性，以“x±s”描述，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者臨床療效比較

兩組患者總有效率比較，對(duì)照組、觀察組分別為73.3%、86.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分及VAS評(píng)分比較

兩組治療前中醫(yī)證候積分及VAS評(píng)分的組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在治療后VAS評(píng)分以及中醫(yī)證候積分方面，與治療前比較，兩組患者治療后皆明顯下降（P<0.05），且治療后，觀察組VAS評(píng)分、中醫(yī)證候積分均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組治療前生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)功能、情感職能評(píng)分的組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在治療后生活質(zhì)量評(píng)分上，與治療前比較，兩組患者治療后生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)功能、情感職能的生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前改善（P<0.05），同時(shí)與對(duì)照組比較，觀察組治療后改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

AS屬于中醫(yī)“脊痹”“骨痹”范疇，目前尚無(wú)有效藥物。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是先天性腎氣不足，筋骨營(yíng)養(yǎng)缺失，正虛而又復(fù)感外邪所致。病變部位在督脈[8-9]。根據(jù)其腎督陽(yáng)虛、寒邪深侵的基本病機(jī)，補(bǔ)腎強(qiáng)督是主要治療方法。督脈灸法的理論基礎(chǔ)與治療方法來(lái)源于《素問(wèn)·骨空論》“督脈病，治督脈，治骨”、《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“病在骨，焠針，藥?kù)佟币约啊吨夂髠浼狈健贰案羲幘摹钡龋瑫r(shí)參考經(jīng)絡(luò)、藥物與穴位三者的協(xié)同作用，創(chuàng)制出此法，應(yīng)用于AS治療中[10]。AS是一種致殘率較高的疑難疾病，臨床可通過(guò)多種方法內(nèi)外兼治[11-12]。

王健等[13]對(duì)鋪灸療法治療AS的效果以及機(jī)能恢復(fù)狀況進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，鋪灸組總有效率高于西藥組。章玲艷等[14]將生姜打碎成泥與中藥制成督灸粉，兩者聯(lián)合使用，更能發(fā)揮其辛溫散寒的作用及藥理效應(yīng)，同時(shí)藥物借助灸法的溫通作用，能有效改善局部血液循環(huán)，發(fā)揮活血化瘀、調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫力，達(dá)到治療目的。陳如寬等[15]研究發(fā)現(xiàn)督灸結(jié)合廣播體操可以輔助治療AS，其治療組治愈率明顯高于對(duì)照組。在本研究中，督灸為治療AS的一個(gè)中醫(yī)特色外治法，游泳操通過(guò)鍛煉AS患者的全身關(guān)節(jié)，增加其肌肉的收縮與舒張，改善全身血液循環(huán)，從而減輕疼痛，促進(jìn)AS患者日常功能的恢復(fù)。

本研究?jī)山M患者的中醫(yī)證候和疼痛情況都得到了顯著改善，觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。患者進(jìn)行游泳操鍛煉時(shí)，通過(guò)全身多關(guān)節(jié)的屈曲、外展、內(nèi)收等肢體動(dòng)作，放松緊張的肌肉，加速全身血液的循環(huán)，在一定程度上可以促進(jìn)炎癥的消散，提高關(guān)節(jié)靈活度，有效地緩解疼痛、晨僵等現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的臨床療效高于對(duì)照組（P<0.05）。

通過(guò)組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組生活質(zhì)量顯著提高（P<0.05）。AS患者在做游泳操時(shí)，脊柱由原本直立狀態(tài)變?yōu)樗綘顟B(tài)，降低了脊柱間盤(pán)承受的壓力，減輕了脊柱負(fù)擔(dān)，生理狀態(tài)得到改善;患者通過(guò)擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)牽拉胸椎前屈后伸，利用深呼吸舒緩心情，緩解壓力，促進(jìn)身心健康，提升幸福感。因此，游泳操能使AS患者的生理、心理得到全面而均衡地鍛煉，對(duì)以督灸為主要治療手段的AS患者有一定的輔助治療效果。但本研究仍停留于臨床療效觀察階段，今后需運(yùn)用免疫學(xué)、分子生物學(xué)等多學(xué)科觀察指標(biāo)來(lái)綜合闡述督灸聯(lián)合游泳操治療AS的作用機(jī)制。

綜上所述，運(yùn)用督灸聯(lián)合游泳操可以改善AS患者的中醫(yī)證候積分、減輕疼痛、提高關(guān)節(jié)功能、顯著改善生活質(zhì)量，同時(shí)游泳操簡(jiǎn)便易學(xué)，且無(wú)需耗費(fèi)資金，不受時(shí)間、場(chǎng)地等限制，可廣泛應(yīng)用于臨床治療AS。

參考文獻(xiàn)

[1] HUANG S Q， LI H L， XIONG J， et al. The effectiveness of Du moxibustion for ankylosing spondylitis： A protocol for systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials[J]. Medicine， 2020， 99（31）： e21450.

[2] 徐? 然，紀(jì)? 偉.強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)證型研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，22（2）： 161-164.

[3] 孟? 欣，李巧玲，張?jiān)戮辏?不同時(shí)程督灸治療腎陽(yáng)虧虛型強(qiáng)直性脊柱炎療效觀察[J].上海針灸雜志，2019，38（12）：1380-1384.

[4] 田好超，李哲，張宏軍.針灸治療強(qiáng)直性脊柱炎研究現(xiàn)狀[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，22（2）：153-156.

[5] 強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（8）： 557-559.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：119-123.

[7] SU C T， NG H S， YANG A L， et al. Psychometric evaluation of the short form 36 health survey （SF-36） and the World Health Organization quality of life scale brief version （WHOQOL-BREF） for patients with schizophrenia[J]. Psychological Assessment， 2014， 26（3）： 980-989.

[8] 李? 慧，何曉娟，賈良良，等.腎主骨生髓與膝骨關(guān)節(jié)炎筋骨失養(yǎng)的關(guān)系[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（2）：48-51.

[9] 陳小朋，李滿意，婁玉鈐.脊痹的源流及相關(guān)歷史文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（9）：48-55.

[10] 任昌菊，夏昌華，蹇正清，等.隔藥灸配合穴位注射治療強(qiáng)直性脊柱炎療效觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，37（5）：622-623，626.

[11] 林潔華.舒筋強(qiáng)脊功能操對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者軀體功能及生活質(zhì)量的影響[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[12] 楊? 朔，賀守第，徐劍峰，等.黃勝光教授治療強(qiáng)直性脊柱炎臨床經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（7）：760-764

[13] 王? 健，姜? 勤，朱月偉.鋪灸療法對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者功能指數(shù)的影響[J].上海針灸雜志，2011，30（6）：395-396.

[14] 章玲艷，林潔華，周穎燕，等.補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯聯(lián)合督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2015，21（10）：190-194.

[15] 陳如寬，楊繼國(guó).督灸配合廣播體操治療強(qiáng)直性脊柱炎35例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2016，32（3）：100-101.