溫針灸聯(lián)合穴位放血治療腰椎間盤突出癥療效及對炎癥因子、β-EP的影響

黃欣欣 董文波 夏金鳳 李江山

〔摘要〕 目的 探討溫針灸聯(lián)合穴位放血治療腰椎間盤突出癥（lumbardischerniation， LDH）的臨床療效。方法 將70例LDH患者按照隨機數(shù)字表法分為2組，每組35例，對照組予以溫針灸治療，觀察組予以溫針灸聯(lián)合穴位（委中、腰陽關）放血治療。療程均為4周。比較兩組治療前后McGill疼痛詢問量表（McGill pain questionnaire， MPQ）評分、日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association， JOA）下腰痛疾患評分，比較兩組血清IL-1β、IL-6、β-內(nèi)啡肽（β-endorphin， β-EP）水平，比較兩組臨床療效。結(jié)果 與治療前比較，治療后兩組疼痛評級指數(shù)A（pain rating index A， PRI A）、疼痛評級指數(shù) S（pain rating index S， PRI S）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）和現(xiàn)在疼痛狀況（present pain intensity， PPI）評分均降低（P<0.01），主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟拊u分均升高（P<0.01），血清IL-1β、IL-6水平降低（P<0.01），β-EP水平升高（P<0.01）;治療后，觀察組 PRI A、PRI S、VAS、PPI評分低于對照組（P<0.01），主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限評分高于對照組，血清IL-1β、IL-6水平低于對照組（P<0.01），β-EP水平高于對照組（P<0.01）;觀察組臨床療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 溫針灸聯(lián)合穴位放血可有效緩解腰腿部疼痛及相關癥狀，改善腰椎功能，治療LDH效果顯著，其作用機制可能與抑制炎癥因子表達，上調(diào)β-EP表達有關。

〔關鍵詞〕 溫針灸;穴位放血;腰椎間盤突出;炎癥因子;β-內(nèi)啡肽

〔中圖分類號〕R246? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.06.022

Effect of Warm Acupuncture Combined with Acupoint Bloodletting in the Treatment of Lumbar Disc Herniation and its Influence on Inflammatory Factors and β-EP

HUANG Xinxin1， DONG Wenbo2， XIA Jinfeng3， LI Jiangshan1*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Department of Acupuncture and Physiotherapy， Lukou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhuzhou， Hunan 412000， China; 3. Department of Internal Medicine， Lukou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhuzhou， Hunan 412000， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the clinical efficacy of warm acupuncture combined with acupoint bloodletting in the treatment of lumbar disc herniation （LDH）. Methods 70 patients with LDH were divided into two groups according to the digital random table method， with 35 patients in each group. The control group were treated with warm acupuncture， the observation group were treated with warm acupuncture combined with bloodletting at acupoints [Weizhong （BL40） and Yaoyangguan （DU3）]. The course of treatment was for 4 weeks. The scores of McGill pain inquiry scale （MPQ） and low back pain disease score in Japanese Orthopaedic Association （JOA） were compared between the two groups before and after treatment， and the serum levels of IL-1β， IL-6 and β-endorphin （β-EP） were compared between the two groups before and after treatment. Results Compared with before treatment， the pain rating index A （PRI A）， pain rating index S （PRI S）， visual analogue scale （VAS） and present pain intensity （PPI） decreased （P<0.01）， subjective symptoms， clinical signs， and the daily activity restriction score increased （P<0.01）， and the levels of serum IL-1β、IL-6 decreased （P<0.01）， β-EP level increased （P<0.01）; the scores of PRI A， PRI S， VAS and PPI of the observation group were lower than those of the control group （P<0.01）， subjective symptoms， clinical signs， and the daily activity restriction score were higher than those of the control group， and the levels of serum IL-1β and IL-6 were lower than those of the control group （P<0.01）， the level of β-EP was higher than that of the control group （P<0.01）; the clinical effect of the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Warm acupuncture combined with acupoint bloodletting can effectively relieve the pain and related symptoms of waist and leg， improve the lumbar function， and it has a significant effect on LDH. The mechanism of action may be related to the inhibition of inflammatory factor expression and the up-regulation of β-EP expression.

〔Keywords〕 warm acupuncture; acupoint bloodletting; lumbar disc herniation; inflammatory factor; β-endorphin

腰椎間盤突出癥（lumbardischerniation， LDH）是骨科常見疾病，其病理改變?yōu)檠甸g盤退行性變等因素所致纖維環(huán)破裂，髓核突入椎管對神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫[1-2]。本病主要表現(xiàn)為腰腿部疼痛，通常向一側(cè)下肢放射，可伴有同側(cè)下肢麻木、酸軟等癥狀，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[3]。LDH多發(fā)于L4～5、L5～S1椎間盤，具有病程漫長、發(fā)病率高、復發(fā)率高等臨床特點，保守治療方法包括溫針灸、中藥、推拿等[4-6]，但療效不盡一致，部分患者療效不理想。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)多數(shù)LDH患者在委中、腰陽關穴位及其周圍存在著瘀血阻絡，考慮為腰部氣血運行不暢所致，理論上對于上述穴位及周圍瘀血阻絡區(qū)域進行放血治療可改善LDH患者的腰腿痛癥狀，提高療效。本研究對35例LDH患者在溫針灸治療基礎上予以穴位放血治療，觀察溫針灸聯(lián)合穴位放血LDH的療效及對炎癥因子、β-ET的影響，以期提高LDH保守治療效果。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇本院2019年8月至2020年7月收治的LDH患者70例，按照隨機數(shù)字表法分為2組，每組35例。觀察組男19例，女16例，年齡28～64歲，平均（42.8±9.5）歲，病程2周至39個月，平均（13.6±4.8）個月;病變位于L3～4椎間隙7例，L4～5椎間隙13例，L5～S1椎間隙15例;病變分型：單側(cè)型19例，雙側(cè)型6例，中央型10例。對照組男21例，女14例，年齡27～64歲，平均（42.2±9.8）歲，病程3周至37個月，平均（12.9±4.5）個月;病變位于L3～4椎間隙5例，L4～5椎間隙14例，L5～S1椎間隙16例;病變分型：單側(cè)型20例，雙側(cè)型6例，中央型9例。兩組年齡、性別、病程、病變部位、病變分型等資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2? 病例選擇

1.2.1? 納入標準? （1）符合《實用骨科學》[7]中LDH的診斷標準，并經(jīng)CT和/MRI掃描確診;（2）25歲<年齡<65歲;（3）入組前4周內(nèi)未接受相關治療;（4）自愿參加本研究，并簽署協(xié)議書。

1.2.2? 排除標準? （1）合并腰椎腫瘤、結(jié)核、嚴重畸形等腰椎其它疾病;（2）既往有腰椎骨折或腰椎手術史;（3）嚴重骨質(zhì)疏松;（4）CT掃描顯示椎體后緣骨質(zhì)增生;（5）心肝腎嚴重疾病或惡性腫瘤、血液病、精神類疾病;（6）近期接受手術治療或合并嚴重感染性疾病;（7）拒絕接受針刺或穴位放血治療。

1.3? 治療方法

1.3.1? 對照組? 予以溫針灸治療，主穴選擇大腸俞、委中、腎俞，配穴選擇腰陽關、承山、環(huán)跳、秩邊。針具選擇華佗牌一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.3 mm×50 mm），常規(guī)無菌酒精棉球消毒皮膚，大腸俞、腎俞沿脊柱方向斜刺0.5～1寸，委中、承山直刺1寸，環(huán)跳斜刺3寸，腰陽關直刺0.5寸，秩邊直刺2寸，應用捻轉(zhuǎn)提插手法使針刺部位產(chǎn)生酸、麻、脹、痛感覺，取2 cm左右長的艾柱（南陽市艾灸制品有限公司，5年陳艾）插于大腸俞、委中、腎俞，下端與皮膚距離3 cm左右，點燃艾條，將隔熱紙置于上述穴位，艾條燃燒時注意及時清理灰燼。溫針灸治療每次30 min，每日1次，每周治療6次，共治療4周。

1.3.2? 觀察組? 在溫針灸治療基礎上予以穴位放血治療，首先對委中穴進行放血治療，患者取站立位，碘伏消毒委中穴及周圍瘀血絡脈，用一次性無菌注射器（針頭0.7 mm）斜坡面上快速刺破皮膚，之后緩慢進針，以能夠刺破腘靜脈為宜，使血液經(jīng)針孔緩慢流出，放血5 mL后，拔出針頭，患者取俯臥位，對放血穴位拔真空抽氣泵約5 min，起罐后干棉球按壓針孔1 min。之后進行腰陽關穴位放血，患者繼續(xù)保持俯臥位，碘伏消毒腰陽關及周圍瘀血絡脈表面皮膚，取2～3個放血點，用一次性末梢采血針快速點刺放血部位3～4下，深度不超過0.5 mm，之后迅速拔真空管，留罐5 min后起罐，用酒精棉球擦拭出血部位，之后再次拔罐，留罐5 min，共拔罐、留罐3次，最后起罐后用無菌干棉球按壓1 min結(jié)束治療。放血治療每周1次，于周一做完溫針灸治療后進行，共治療4周。

1.4? 觀察指標

1.4.1? 疼痛情況及相關癥狀評價? 治療前后應用McGill疼痛詢問量表（McGill pain questionnaire， MPQ）[8]評價兩組疼痛情況及相關癥狀，MPQ共包括疼痛評級指數(shù)A（pain rating index A， PRI A）、疼痛評級指數(shù) S（pain rating index S， PRI S）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）和現(xiàn)在疼痛狀況（present pain intensity， PPI）4部分，評分越高表示疼痛及相關癥狀越嚴重。

1.4.2? 腰椎功能評價? 治療前后應用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association， JOA）下腰痛疾患評分標準[9]評價腰椎功能，該標準包括主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）和日?；顒邮芟耷闆r（14分）3個維度，評分越高表示腰椎功能越好。

1.4.3? 血清IL-1β、IL-6、β-EP水平檢測? 治療前及治療結(jié)束后3 d內(nèi)抽取兩組上午空腹靜脈血，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑為7 cm，收集血清置于-80 ℃冰箱內(nèi)待測，應用酶聯(lián)免疫法測定血清IL-1β、IL-6水平，放射免疫法測定血清β內(nèi)啡肽（β-endorphin， β-EP）水平，上述操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.5? 療效評價

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]評價療效。痊愈：癥狀、體征消失，日常生活和工作不受影響，直腿抬高試驗80°以上;顯效：臨床癥狀明顯改善，腰部功能恢復，直腿抬高試驗60°以上，不足80°;有效：癥狀有緩解，直腿抬高試驗較前進步，但不足60°;無效：臨床癥狀及直腿抬高試驗改善情況未達到有效標準。

總有效率=[（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)]×100%

1.6? 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以“x±s”表示，PRIA、PRIS、VAS、PPI、腰椎功能各項指標及實驗室檢查指標的組間、組內(nèi)比較應用t檢驗，組間總有效率的比較應用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者MPQ量表評分比較

治療前，兩組PRI A、PRI S、VAS、PPI評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，與治療前比較兩組上述評分均顯著減低（P<0.01），且觀察組各項評分均低于對照組（P<0.01）。見表1。

2.2? 兩組患者腰椎功能指標比較

治療前，兩組主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟拊u分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，與治療前比較兩組上述評分均顯著增加（P<0.01），且觀察組各項評分均高于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3? 兩組患者血清炎癥因子、β-EP含量比較

治療前，兩組血清IL-1β、IL-6、β-EP水平差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組血清IL-1β、IL-6水平降低（P<0.01），β-EP水平升高（P<0.01）;且觀察組血清IL-1β、IL-6水平低于對照組（P<0.01），β-EP水平高于對照組（P<0.01）。見表3。

2.4? 兩組患者療效比較

療程結(jié)束后，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.346，P<0.05）。見表4。

3 討論

中醫(yī)學認為LDH屬“腰痛”“痹癥”等范疇，腎虛是本病的主要病機，《諸病源候論》中記載：“役用傷腎，是以痛”，認為凡腰痛者，多有腎虛?；颊吣I臟虧虛，加之風、寒、濕邪侵襲肌表，流注經(jīng)絡，致瘀血內(nèi)停，經(jīng)絡閉阻，氣血運行不暢，不能濡養(yǎng)腰腿、筋骨而致本病。溫針灸是針刺和艾灸聯(lián)合應用的中醫(yī)外治方法，針刺治療可調(diào)節(jié)陰陽、通經(jīng)活絡，艾葉可溫經(jīng)散寒、通絡止痛，艾灸將艾葉的溫熱之力傳入穴位，發(fā)揮溫通經(jīng)脈、行氣活血的功效，大量文獻報道[11-12]溫針灸在LDH的治療中發(fā)揮了積極的作用。本研究針刺主穴選擇大腸俞、委中、腎俞，均位于足太陽膀胱經(jīng)至下肢的循行路線上，腎俞為腎臟的背俞穴，為腎氣在腰背部流轉(zhuǎn)輸注之所，取之可益腎固本、溫養(yǎng)督脈，濡養(yǎng)臟腑筋脈;大腸俞可通腸道、利腰膝，與腎俞配伍可激發(fā)臟腑之氣，具有調(diào)節(jié)氣血運行、通陽化滯、通經(jīng)活絡的功效;委中為足太陽膀胱經(jīng)合穴，具有散含通滯、行氣活血功效。配伍腰陽關、承山、環(huán)跳益腎通督、通絡行氣止痛，秩邊可通經(jīng)活絡、強壯腰膝，諸穴配伍結(jié)合溫針灸治療可增強益腎活血行氣、溫經(jīng)散寒通絡的治療效果?，F(xiàn)代醫(yī)學研究[13]發(fā)現(xiàn)，對腎俞、委中、大腸俞等穴位進行溫針灸治療可調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)，促進新陳代謝，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增強所支配肌肉的收縮力，并可促進受損脊神經(jīng)軸突再生，使脊神經(jīng)功能得以恢復。另外，艾葉的揮發(fā)油可促進局部炎癥吸收，減輕神經(jīng)根炎癥反應，緩解疼痛[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者MPQ量表各項評分、JOA評分均優(yōu)于對照組（P<0.01），臨床療效也優(yōu)于對照組（P<0.05），在溫針灸治療基礎上，聯(lián)合穴位放血更有利于緩解疼痛及相關癥狀，改善腰椎功能，提高療效，使更多的LDH患者獲益。穴位放血療法是用針具刺破腧穴及周圍血絡，通過放出少量血液治療疾病的中醫(yī)外治方法?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷分杏涊d：“久病不去身者，視其血絡，盡出其血?！睓C體氣血調(diào)和、經(jīng)絡通暢是維持正常生理狀態(tài)的基礎，如經(jīng)絡瘀滯、氣滯血瘀，則陰陽失和、百病而生。LDH患者病程日久，瘀血內(nèi)生，氣血運行不暢，通過穴位放血可祛瘀生新、通經(jīng)活絡。委中為足太陽膀胱經(jīng)合穴，委中穴放血可疏通膀胱經(jīng)經(jīng)絡氣血，使腰部瘀滯消散，達到通則不痛的治療效果。腰陽關為督脈要穴，放血治療可疏通督脈氣血，激發(fā)陽經(jīng)之氣，加強氣血的溫煦、推動作用，促進腰腿部氣血調(diào)和，從而通調(diào)經(jīng)脈、調(diào)補腎氣，疏利關節(jié)。有醫(yī)學研究[15-16]表明，LDH患者突出的椎間盤組織不僅壓迫神經(jīng)根，還會對周圍血管產(chǎn)生壓迫，從而影響神經(jīng)血液供應，加重神經(jīng)根炎癥反應，增加酸性代謝產(chǎn)物，通過穴位放血有利于促進靜脈回流，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收，有利于受損神經(jīng)的修復。與溫針灸聯(lián)合應用對LDH療效更優(yōu)。

LDH患者突出椎間盤組織對神經(jīng)根的機械壓迫和自身免疫是產(chǎn)生腰腿痛的重要機制，受損的椎間盤組織可刺激機體釋放腫瘤壞死因子-α、一氧化氮、前列腺素等多種化學物質(zhì)，促進局部炎癥的發(fā)生，加劇腰腿痛癥狀。IL-1β可促進炎癥因子和炎癥細胞聚集于受損的神經(jīng)根區(qū)域，并作為一種止痛物質(zhì)，促進前列腺素E2的高表達，使神經(jīng)末梢感受器敏感性更強，促進疼痛癥狀的產(chǎn)生[17]。IL-6是一種促炎因子，LDH患者IL-6分泌增加，可激活椎間盤降解酶的活性，促進軟骨細胞增殖，其血清含量與LDH患者病情程度呈正相關[18]。β-EP是阿片受體拮抗劑，可降低血管通透性，抑制P物質(zhì)釋放，其血液含量增加可與神經(jīng)組織的阿片受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組血清IL-1β、IL-6水平低于對照組（P<0.01），β-EP水平高于對照組（P<0.01），表明溫針灸聯(lián)合穴位放血共同作用抑制了炎癥因子的高表達，上調(diào)了β-EP表達，從而緩解疼痛及相關癥狀，改善了腰椎功能。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合穴位放血可有效緩解腰腿部疼痛及相關癥狀，改善腰椎功能，治療LDH效果顯著，其作用機制可能與抑制炎癥因子表達、上調(diào)β-EP表達有關。但本研究病例數(shù)較少，病例來源單一，溫針灸聯(lián)合穴位放血的臨床療效有待于擴大樣本量、開展多中心臨床觀察進一步驗證，其作用機制及具體作用靶點尚有待于進一步探討。

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