急性腦梗死CT血管造影側支循環分級與CT灌注成像量化指標的關系

田志勇，孟凱龍，王麗紅，王 寬

急性腦梗死CT血管造影側支循環分級與CT灌注成像量化指標的關系

田志勇，孟凱龍，王麗紅，王 寬

摘要：目的探討急性腦梗死CT血管造影側支循環分級與CT灌注成像量化指標的關系。方法回顧性分析我院2017年1月—2019年6月收治的150例急性腦梗死病人的臨床資料，比較不同側支循環分級病人年齡、發病至接受檢查時間、基線美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分及CT灌注成像量化指標水平，采用Spearman檢驗分析CT灌注成像量化指標與側支循環分級的相關性。結果①不同CT血管成像側支循環分級病人根據CT灌注成像參數計算梗死核心面積和錯配率比較差異均有統計學意義(P<0.05)；②發病至接受檢查時間與CT灌注成像錯配率間無線性相關(r=0.00)；CT血管成像側支循環分級與梗死面積呈負相關(r=-0.71)；CT血管成像側支循環分級與CT灌注成像錯配率呈正相關(r=0.74，P<0.05)。根據相對腦血流量(rCBF)<30%確定梗死核心和與血流峰值時間(Tmax)>6 s聯合所獲得的錯配率與CT血管造影側支循環分級間相關性最強(r=-0.79，P<0.01；r=0.90，P<0.01)；CT血管成像側支循環分級與基線NIHSS評分呈負相關(r=-0.67，P<0.01)。結論存在良好側支循環急性腦梗死病人梗死核心面積更小，而錯配率更高；根據rCBF<30%確定梗死核心面積和rCBF<30%、Tmax>6 s確定錯配率可更準確地反映側支循環狀態。

關鍵詞：急性腦梗死；CT血管造影；CT灌注成像；側支循環；相關性

基金項目邯鄲市科學技術研究與發展計劃項目(No.1623208064-11)

作者單位：邯鄲市第一醫院(河北邯鄲 056005)

通訊作者孟凱龍，E-mail：HDSDYYYmkl@sina.com

引用信息田志勇，孟凱龍，王麗紅，等.急性腦梗死CT血管造影側支循環分級與CT灌注成像量化指標的關系[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2451-2454.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.038

顱腦局部主要血管阻塞時，對側血液經Willis環、小血管吻合支開放等形成代償，進入阻塞部位以恢復血供，被稱為側支循環形成[1]。有研究顯示，側支循環形成有助于提高腦缺血性疾病血管再通成功率、降低出血轉化概率，對于改善遠期預后具有重要意義[2]；急性腦梗死病人發病4.5 h后通過靜脈溶栓亦可有效促進腦組織功能恢復，故入院時快速、準確地進行影像學評估對于指導臨床治療具有重要意義[3]。急診一站式多模式CT檢查方案可快速完成CT平掃、灌注成像及血管造影檢查，明確急性腦梗死病人大血管閉塞區域及缺血半暗帶范圍等[4]。近年來，CT血管造影已被逐漸用于側支循環評估及動脈內介入治療指導[5]；但對于CT血管造影側支循環分級與CT灌注成像量化指標的關系報道較少。本研究回顧性分析我院2017年1月—2019年6月收治的150例急性腦梗死病人的臨床資料，探討急性腦梗死CT血管造影側支循環分級與CT灌注成像量化指標的關系，旨在評估CT血管造影和CT灌注成像的聯合診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2017年1月—2019年6月收治的150例急性腦梗死病人的臨床資料。納入標準：①符合急性腦梗死診斷標準[6]；②急診入院且在12 h內完成一站式多模式CT檢查；③CT灌注成像證實存在缺血性灌注不足；④CT血管造影可見大腦中動脈(MCA)M1/M2段和/或頸內動脈(ICA)閉塞；⑤順利完成相關檢查。排除標準：①CT圖像質量差；②動脈無明顯閉塞；③臨床資料不全。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且病人及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 檢查儀器采用ToshibaAquilionONE320排CT機，入院后均完成CT平掃、CT血管造影及CT灌注成像。其中CT灌注成像參數設置：軸掃，Z軸覆蓋直徑、準直、軸向重組層厚、管電壓及管電流分別為80 mm、0.625 mm、5 mm、80 kV、150 mAs；注入50 mL碘克沙醇(320 mg/mL)，注射速度為5 mL/s，再以0.9%氯化鈉溶液(50 mL)沖洗，沖洗速度為5 mL/s。對比劑注射延遲5 s后掃描，圖像采樣率、總掃描時間及掃描周期分別設置為2 s、60 s、30。螺旋掃描下獲得CT血管造影圖像，螺距、管電壓、管電流及單周旋轉掃描時間分別設置為0.7、120 kV、250 mAs、1 s；CT血管造影自主動脈弓掃描至大腦頂部，對比劑注射速度和注射量分別為4 mL/s、50 mL，再以0.9%氯化鈉溶液(45 mL)沖洗，沖洗速度為5 mL/s。

1.2.2 CT灌注成像后處理 CT灌注成像采用通用CT Kinetics軟件對源圖像進行處理，選擇最大缺血范圍同層圖像分析相關參數，包括腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)、血流峰值時間(Tmax)；低灌注損傷閾值設定為Tmax>6 s，以相對腦血流量(rCBF)<30%，Tmax>10 s、>12 s及>14 s分別確定梗死核心面積。錯配率計算公式為半暗帶面積/梗死核心面積，其中缺血半暗帶面積為低灌注損傷面積和梗死核心面積差值。

1.2.3 CT血管造影后處理 CT血管造影由兩名中級及以上高年資(工作5年及以上)放射科醫師獨立閱片評估；根據軸向源圖像和多平面重建(MPR)圖像確定血管閉塞部位，同時參考軸向最大密度投影法(MIP)完成側支循環分級[7]，0級：缺血區域未見側支循環血管填充；1級：側支循環血管填充小于總缺血面積的50%；2級：側支循環血管填充為總缺血面積的50%～99%；3級：側支循環血管全部填充總缺血面積。CT血管造影側支循環分級層面與CT灌注成像圖像層面保持一致。

2 結 果

2.1 一般資料 150例病人中，男82例，女68例；年齡51～76(65.94±12.70)歲；發病至接受檢查時間為142～355(239.10±124.67)min；基線美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分為2～19(11.37±5.82)分；側支循環分級：0級18例，1級56例，2級42例，3級34例。

2.2 不同側支循環分級病人年齡、發病至接受檢查時間、基線NIHSS評分及CT灌注成像量化指標水平比較 不同CT血管成像側支循環分級病人年齡和發病至接受檢查時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；不同CT血管成像側支循環分級病人根據CT灌注成像參數計算的梗死核心面積和錯配率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.3 CT灌注成像量化指標與側支循環分級相關性分析 發病至接受檢查時間與CT灌注成像錯配率間無線性相關(r=0.00)；CT血管成像側支循環分級與梗死面積呈負相關(r=-0.71，P<0.05)；CT血管成像側支循環分級與CT灌注成像錯配率呈正相關(r=0.74，P<0.05)。根據rCBF<30%確定梗死核心面積及與Tmax>6 s聯合所獲得錯配率與CT血管造影側支循環分級相關性最強(r值分別為-0.79、0.90，P均<0.01)；CT血管成像側支循環分級與基線NIHSS評分呈負相關(r=-0.67，P<0.01)。

3 討 論

本研究納入MCA M1/M2段和(或)ICA閉塞急性腦梗死病人150例，研究結果證實CT血管造影側支循環分級與CT灌注圖像錯配率間存在良好相關性，隨著側支循環等級增加，錯配率提高，且梗死核心面積減少，基線NIHSS評分更低。同時根據rCBF<30%確定的梗死核心面積及錯配率與CT血管造影側支循環分級具有最佳相關性；而發病至接受檢查時間與錯配率并無相關性。以上結果提示CT血管造影用于急性腦梗死病人快速評估具有可行性，可為后續臨床治療方案提供更多影像學信息。

本研究結果發現，發病至接受檢查時間超過4.5 h急性腦梗死病人如仍存在良好側支循環灌注，往往存在相當比例半暗帶區域，可有效增加血管內治療時間窗。有報道提示，部分近端大腦動脈閉塞病人發生梗死后，灌注加權成像(PWI)不匹配持續存在往往>9 h；發病后9 h行CT灌注成像檢查病人仍可觀察到相當比例缺血半暗帶[8-9]。基于以上證據，本研究納入發病后12 h內行一站式多模式CT檢查病人，其中部分發病時間<4.5 h但無側支循環灌注者經CT灌注成像檢查證實缺血半暗帶面積極小，無血管溶栓治療價值；這一數據提示臨床治療方案選擇不應完全依賴發病至就診時間，但因溶栓相關性出血性轉化風險存在增加風險，目前結果仍無法影響臨床對于溶栓治療時間窗的選擇。

Tmax已被證實是臨床評估梗死核心和缺血半暗帶面積準確參數指標[10]。有學者研究證實，Tmax>16 s、>12.5 s及>9.5 s分別對應以下梗死核心區域：CT灌注成像結束1.5 h內再灌注恢復、1.5～3 h再灌注恢復、1.5～3 h無急性再灌注恢復[11]。故本研究選擇Tmax>10 s、>12 s、>14 s分別確定梗死核心面積，結果顯示以Tmax>14 s作為梗死核心面積時與側支循環相關性良好，這可能與Tmax值主要反映大血管特征，但較為嚴重Tmax延遲與側支循環所顯示微血管完整性密切相關[12]。

已有研究證實，rCBF在CT灌注成像技術確定梗死核心方面價值優于MRI彌散加權成像(DWI)病變范圍[13]。一項Meta分析報道提示，以DWI作為對照組，CBF用于急性腦梗死輔助診斷敏感性和特異性更佳[14]。而本研究結果表明，以rCBF定義梗死核心面積與CT血管造影側支循環分級密切相關，進一步證實CBF參數用于急性腦梗死病人的臨床診斷價值。另有報道表明，CT血管造影側支循環分級與以數字減影血管造影(DSA)為基礎ASTIN-ASN評分系統間存在良好一致性；同時采用相對MTT評估側支循環狀態，其中相對MTT≥1.37證實側支循環灌注差，反之則側支循環灌注良好[15-16]。而與金標準DSA相比，CT血管造影和CT灌注成像用于側支循環狀態評估亦顯示出良好一致性[17]。以上證據提示CT血管造影側支循環可視化評估與CT灌注成像參數聯合進行定量評估對于急性腦梗死具有較高輔助診斷價值。

本研究存在一定局限：①CT血管造影側支分級系統以常規血管造影分級系統為基礎，技術上用于CT血管造影存在合理性，但科學性和評估準確性仍有待后續研究驗證；②CT灌注成像后處理中手動勾畫感興趣區時可能存在誤差；③納入樣本量較小、單中心及回顧性報道使得結論存在選擇偏倚可能，同時僅研究影像數據，缺乏遠期隨訪預后指標評價。

綜上所述，存在良好側支循環急性腦梗死病人梗死核心面積更小，而錯配率更高；根據rCBF<30%確定梗死核心面積和rCBF<30%和Tmax>6 s確定錯配率可更準確地反映側支循環狀態。

(收稿日期：2020-03-24 )

(本文編輯 王麗)