膝關節彌漫性滑膜病變的MRI診斷及鑒別診斷

雷左

【摘要】目的：分析MRI對膝關節彌漫性滑膜病變診斷鑒別價值。方法：收集54例膝關節滑膜病變患者的MRI資料進行回顧性分析，總結不同病變類型的MRI表現和特點。結果：54例膝關節彌漫性滑膜病變患者中，類風濕性關節炎（RA）9例，滑膜軟骨瘤病（SC）12例，滑膜結核（STB）13例，色素沉著絨毛結節性滑膜炎（PVNS）20例，不同病理類型增生滑膜均見不同程度的滑膜增生，PVNS與SC滑膜厚度較RA、STB顯著更高，差異顯著（P<0.05）;PVNS與SC滑膜厚度分級對比差異無統計學意義（P>0.05）;RA與STB滑膜厚度亦無明顯差異（P>0.05）;STB骨侵蝕范圍高于PVNS、SC;RA骨侵蝕范圍顯著高于SC，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：膝關節彌漫性滑膜病變不同病理類型在MRI上均有不同程度滑膜增厚表現，但其增生滑膜信號特點和骨侵蝕有一定差異，有助于不同性質病變的鑒別。

【關鍵詞】膝關節;彌漫性滑膜病變;磁共振成像;鑒別診斷

膝關節滑膜病變是引發膝關節非創傷性功能障礙及疼痛的常見原因，其臨床表現無典型性，影像學表現亦無特異性，CT、X線檢查通常僅以軟組織腫脹、骨質疏松等為主要表現。MRI具有較高組織分辨率，可清晰顯示增生的滑膜，對于滑膜病變的診斷和鑒別有重要意義[2]。本研究旨在分析膝關節彌漫性滑膜病變的MRI表現，以期積累診斷經驗，提高準確率。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月收治的經病理明確診斷的54例膝關節滑膜病變患者作為研究對象，所有患者均于術前行常規MRI檢查。本組患者中，男31例，女23例，年齡27歲～63歲，平均年齡（48.13±7.11）歲。納入標準：①無膝關節外傷及手術史。②病理診斷為非樹枝狀脂肪瘤。排除標準：惡性腫瘤、膝關節外傷及手術史。

1.2 方法

所有患者術前均采用西門子3.0TMR掃描儀行常規MRI檢查。患者取平臥位，患膝保持伸直狀態，足先進。掃描序列：矢狀位SET1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI、軸位、冠狀位T2WI。掃描參數：T1WI，TR/TE460ms/12ms，層厚3.5mm，層距0.5mm，FOV16cm×16cm，矩陣288×288;T2WI，TR/TE4500ms/110ms，層厚3.5mm，層距0.5mm，FOV16cm×16cm，矩陣288×288。T2脂肪抑制：TR/TE6000ms/100ms，層厚3.5mm，層距0.5mm，FOV16cm×16cm，矩陣288×288。

由兩名經驗豐富的影像科醫師對MRI圖像進行閱片，分析滑膜病變的信號特點、強化方式、骨質侵蝕等情況，取一致意見為最終診斷結果。

1.3 圖像評價標準

1.3.1 滑膜厚度分級：依據增生滑膜的最大厚度進行分級，≤3mm為1級，3～6mm為2級，7～9mm為3級，>9mm為4級。

1.3.2 骨侵蝕分級：根據骨侵蝕最長徑進行分級，無骨侵蝕為0級，骨侵蝕長徑≤5mm為1級，6～10mm為2級，>10mm為3級。

2 結果

2.1 診斷結果

54例膝關節彌漫性滑膜病變患者中，色素沉著絨毛結節性滑膜炎（PVNS）20例，滑膜結核（STB）13例，滑膜軟骨瘤病（SC）12例，類風濕性關節炎（RA）9例，見表1。

2.2 MRI所見

PVNS共檢出20例，均可見關節積液，主要集中于腘窩和髕上囊中，T1WI、T2WI均呈高信號，其中15例見片狀、結節狀增厚滑膜，脂肪抑制呈低信號，病變滑膜主要分布于腘窩內外側關節囊壁。STB13例，主要表現為滑膜增生肥厚，有粘連征，在T1WI呈中等或偏低均勻信號，T2WI呈高低混雜信號，有不規則條索、團塊影，關節腔內見少量積液，13例均有骨侵蝕表現，骨侵蝕在T1WI表現為均勻低信號，T2WI表現為混雜高中低信號，在脂肪序列可見蟲蝕表現。SC12例，10例冠狀位T1WI見關節囊塊呈高信號，高信號將其周圍低信號包裹，脂肪抑制T2WI表現為團狀的低信號。RA9例，均呈彌散性增生改變，7例T1WI、T2WI均呈中等信號，2例在T1WI呈中等信號，T2WI呈高信號。其中7例見軟骨破壞和骨侵蝕。

2.3 不同膝關節滑膜病變厚度對比

PVNS與SC滑膜厚度較RA、STB顯著更高，差異有統計學意義（P<0.05）;PVNS與SC滑膜厚度分級對比差異無統計學意義（P>0.05）;RA與STB滑膜厚度亦無明顯差異（P>0.05），見表2。

與RA相比，*p<0.05，與STB相比，#p<0.05。

2.4 不同膝關節滑膜病變骨侵蝕程度

STB骨侵蝕范圍高于PVNS、SC;RA骨侵蝕范圍顯著高于SC，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

與STB相比，ap<0.05，與RA相比，bp<0.05。

3 討論

滑膜組織由疏松結締組織組成，是關節囊的內層結構，被覆蓋于關節囊內面，正常滑膜組織表面平滑閃光，薄而柔潤，可分泌關節滑液，參與關節軟骨代謝。正常滑膜通常在MRI上不顯示，但若檢出增生滑膜，則提示有潛在的滑膜病變。盡管MRI檢查相較于CT、X線等影像學檢查成像更優，但由于滑膜病變患者臨床上多缺乏特異性的影像學表現，因此在病理類型鑒別上也具有一定難度，多數炎性增厚滑膜，在T1WI上多呈等信號或略低信號，而隨著滑膜增生時間延長，T2WI可呈略高或高信號，例如急性滑膜炎增生，其信號強度與關節積液類似，增強掃描1分鐘內即可見明顯強化，而關節積液則無強化，當對比劑擴散至關節腔后，增生滑膜和關節積液的鑒別則存在很大困難，若為慢性增生性滑膜，則多呈低信號，且無明顯強化。

膝關節PVNS是一種相對少見的滑膜增生病變，根據滑膜受累形態可分為彌漫性和局限性，其MRI特點包括滑膜呈不規則結節樣增生，可伴有軟骨下和皮質下的骨侵蝕，因反復出血，可發生鐵血黃素沉積，各掃描序列上，鐵血黃素均主要表現為低信號。其次，PVNS可伴有軟骨及皮質下骨侵蝕，股骨髁是最常見的受累部位之一。彌漫性的PVNS在與膝關節相通的間隙內，增強掃描可見不同程度的強化。

STB為結核桿菌感染病經血液散播至關節滑膜因其的病變，其MRI特點為骨質侵蝕，軟骨破活、慢性滑膜增厚，關節周圍炎癥，其在脂肪抑制序列呈中低信號，此類信號或來源于結核肉芽腫及炎癥碎片。

SC為關節、滑囊、腱鞘組織化生為軟骨細胞而形成的透明軟骨體，具有自限性，常見于膝關節發病。本病主要分原發和繼發兩種，原發型多見于30～50歲中老年人群。繼發型SC多繼發于創傷、退行性骨關節病、感染性關節病等，主要因關節內透明軟骨受損而形成軟骨體。其MRI表現為滑膜分葉增生，不同程度骨質侵蝕、關節積液等。軟骨體骨化在各個序列呈低信號。透明的軟骨體在脂肪抑制序列上多呈高信號影內點狀彌漫的略長信號，表現為“砂礫樣”外觀。

RA是常見的膝關節病變。其MRI表現以半月板破壞、骨髓水腫、骨質侵蝕和關節面下囊變為主，若出現半月板破壞，半月板在MRI上可表現為信號增高。RA滑膜炎在MRI表現上缺乏特異性，其滑膜增厚信號強度同滑膜增生發生時間相關，RA的骨侵蝕多見邊緣型骨質侵蝕，有時局部有滑膜血管翳增生，增強掃描血管翳可見明顯強化。

綜上所述，膝關節彌漫性病變在MRI上均以不同程度滑膜增厚為主要表現，骨質侵蝕、增厚滑膜的信號特點是鑒別不同類型病變的依據。