全程康復管理對骨肉瘤手術患者負性情緒、術后并發癥及生活質量的影響

張洪文，馬紅娜，賈清云，蘇智慧，程瑞娟

鄭州大學第一附屬醫院骨科，鄭州 450052

骨肉瘤是臨床惡性程度較高的腫瘤之一，多發于青少年，其次是65 歲以上的老年人，侵襲性強，進展快，病死率極高。目前，對于高分化的骨肉瘤，臨床優先采取手術治療；對于低分化的骨肉瘤則采取“新輔助化療+手術治療+術后輔助化療”的方案。隨著新輔助化療的應用、外科技術及影像技術的發展，保肢手術逐步取代截肢手術，極大地改善了骨肉瘤患者的肢體功能及5 年生存率。由于骨肉瘤主要發生于四肢長骨，因此圍手術期管理對患者手術預后水平影響重大，而常規康復管理缺乏系統性、針對性的目標及技術，干預效果不顯著。全程康復管理是在快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下建立起來的一種綜合性治療策略，可從多個方面幫助患者應對疾病。本研究探討全程康復管理在骨肉瘤手術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年2 月至2020 年2 月鄭州大學第一附屬醫院收治的骨肉瘤手術患者的病歷資料。納入標準：①經病理及影像學檢查首次確診為骨肉瘤；②年齡≥18 歲；③行保肢手術治療，且術前接受新輔助化療（氨甲蝶呤+多柔比星+順鉑）；④生存時間≥6 個月；⑤具有正常的理解溝通能力。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②重要臟器功能嚴重不全；③精神異常，影響溝通交流；④合并凝血功能障礙；⑤近期經歷其他生活大事件；⑥妊娠期或哺乳期婦女。根據納入、排除標準，共納入120 例骨肉瘤手術患者，按干預方法不同分為觀察組與對照組，每組60 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預方法

對照組患者給予常規管理，包括術前常規健康宣教、術后監測各項生命體征、疼痛管理、傷口及引流管護理、營養干預、心理疏導及康復指導等。觀察組患者給予全程康復管理，由醫師、護士長、營養師、心理治療師、專科護士等組成全程康復管理小組，其中由專科護士負責干預的具體執行。①術前管理。a.給予個體化的術前宣教，采取一對一、講座、宣傳手冊、視頻等多模式的健康教育方式，內容不僅限于疾病相關知識，還包括全程康復管理的理念及好處。b. 術前評估患者的心肺功能，要求戒煙戒酒，并鼓勵患者進行適量的體能鍛煉和呼吸功能鍛煉，通過提高術前身體狀況增強手術耐受性。c.加強術前營養干預，入院后即采用營養風險篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）量表評估患者營養狀況，根據篩查結果制訂個體化營養支持方案，以腸內營養為主，輔以腸外營養。d. 入院后即評估患者的心理狀態，對于存在焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒的患者，給予針對性疏導，根據具體情況給予多次疏導。e.縮短術前禁食禁飲時間，將傳統的術前10 h 禁食、4 h 禁飲改為術前6 h 禁食、2 h 禁飲。②術中管理。應用外周神經阻滯麻醉，優化麻醉方案；對輸入的液體進行預熱處理并限制補液量，及時為患者覆蓋保溫毯。③術后管理。a.體位管理：在患者平躺期間為其穿上彈力襪，待生命體征平穩后，將患者下肢墊高，盡早協助其翻身。b. 疼痛管理：麻醉過后無縫隙連接自控鎮痛泵，不定時評估患者的疼痛狀況，給予多模式的鎮痛措施，如加大鎮痛泵劑量或口服、靜脈滴注鎮痛藥。c. 營養支持：給予患者早期腸內營養支持，待患者排氣后先給予適量溫開水，無癥狀反應者給予高蛋白流質食物，再逐步過渡到普食。d. 康復活動：向患者及家屬強調早期康復活動的重要性，麻醉過后即協助患者床上活動，術后1 天下床進行床邊活動，為患者制訂階段性的康復訓練計劃，家屬給予監督及指導。睡前播放舒緩的音樂，用熱水泡腳。e. 心理干預：關注患者情緒狀態，給予安慰、鼓勵及支持，并邀請同期恢復較好的患者分享心得及體會。④延續管理。出院時建立微信群，推送骨肉瘤術后注意事項、康復訓練內容，以打卡的形式每天匯報康復訓練完成情況，同時，每周電話隨訪1 次，給予口頭健康教育和指導。兩組患者干預時間均為1 個月。

1.3 觀察指標

①手術情況：觀察兩組患者手術時間、術中出血量、麻醉藥丙泊酚和瑞芬太尼用量等。②康復情況：包括首次經口進食時間、首次下床時間、首次排氣時間、術后住院時間。③焦慮抑郁情緒：分別采用Zung 修編的焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）進行心理評估，這兩個量表均包含20 個條目，采取1～4 級評分，正反條目分值相加總分乘以1.25 即為標準分。評分標準：SAS/SDS評分50～59/53～62 分為輕度焦慮/抑郁，60～69/63～72 分為中度焦慮/抑郁，﹥69/72 分為重度焦慮/抑郁。④并發癥：統計兩組患者術后并發癥發生情況。⑤生活質量：采用生活質量（quality of life，QOL）量表進行評價，包括4 個維度，分別為心理領域、軀體領域、生活領域、社會領域，分值越高則生活質量越好。上述觀察指標，分別于干預前后各評價1 次。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術情況的比較

兩組患者手術時間、術中出血量、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術情況的比較

2.2 康復情況的比較

觀察組患者首次經口進食時間、首次下床時間、首次排氣時間及術后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 兩組患者康復情況的比較

2.3 術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者術后并發癥總發生率為11.67%（7/60），低于對照組的26.67%（16/60），差異有統計學意義（

χ

=4.357，

P

﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者術后并發癥發生情況[n（%）]

2.4 負性情緒的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS 評分比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）；干預后，兩組患者SAS 及SDS 評分均降低（

P

﹤0.05），且觀察組患者SAS 及SDS 評分均明顯低于對照組（

P

﹤0.01）。（表5）

表5 干預前后兩組患者SAS 及SDS 評分的比較

2.5 生活質量的比較

干預前，兩組患者QOL 量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）；干預后，兩組患者心理領域、軀體領域、生活領域、社會領域評分均提高（

P

﹤0.05），且觀察組患者各維度評分均明顯高于對照組（

P

﹤0.01）。（表6）

表6 干預前后兩組患者QOL 評分的比較

3 討論

骨肉瘤也稱為成骨肉瘤，主要來源為間葉組織，臨床特征為惡性程度高、早期轉移率高、病情進展快、致殘率高、預后差，不僅給患者身心帶來嚴重傷害，還給社會帶來了沉重的經濟壓力。既往研究顯示，對于骨肉瘤患者，單純的手術治療5 年生存率低于20%，而且多數會在術后1 年內發生病灶轉移，以手術為主的綜合性治療可將術后5年生存率提高至75%，故目前主要采取“新輔助化療+保肢手術+輔助化療”的治療方案。骨肉瘤的主要發病部位為脛骨上端、股骨下端及脛骨遠端，外科保肢手術對患者肢體影響較大，因此需加強圍手術期的康復管理。

本研究結果顯示，兩組患者手術時間、術中出血量、丙泊酚及瑞芬太尼用量無顯著差異，但觀察組患者首次經口進食時間、首次下床時間、首次排氣時間及術后住院時間均明顯短于對照組，表明全程康復管理能促進骨肉瘤患者術后康復。全程康復管理應用ERAS 理念給予患者整個圍手術期最優的管理，術前的營養干預、功能鍛煉及心理疏導可提高患者的機體功能，術中的液體加熱及保溫措施可減少手術的應激性，術后的多模式鎮痛、早期營養支持、康復訓練、隨訪管理等都有助于術后身體恢復。而且高云的研究發現，在骨肉瘤人工關節置換術圍手術期采取ERAS 措施，患者首次下床活動時間較常規組提前，對術后康復有促進作用。本研究中，干預后觀察組患者SAS 及SDS評分均明顯低于對照組，表明全程康復管理可有效降低患者焦慮抑郁情緒。化療藥物的不良反應、手術預后的擔憂是給骨肉瘤患者帶來不良情緒的主要原因，責任護士術前術后的針對性心理疏導在一定程度上可緩解患者焦慮、抑郁情緒；另外，術后多模式鎮痛方式的應用在減輕疼痛的同時也會降低負性情緒；還有，同伴的分享交流對患者有正向引導作用，也可降低患者負性情緒。既往類似研究顯示，疾病知識知曉率、文化程度、住院時間均是影響患者術后康復及心理狀態的因素。本研究通過多模式的術前宣教和個體化心理疏導可消除文化程度的影響，確保每位患者都能理解全程康復管理的內容并積極執行。

本研究比較兩組患者術后并發癥發生情況，結果顯示，觀察組患者并發癥總發生率明顯低于對照組，說明全程康復管理可減少術后并發癥的發生。由于骨肉瘤多發生于四肢長骨，術前可能已經出現關節疼痛、腫脹、畸形等，再加上手術的創傷，嚴重影響肢體的活動功能，故術后易出現下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮。全程康復管理降低術后并發癥發生率的原因是多方面的，推測與營養干預、彈力襪的應用、早期康復運動的實施、生活方式的改善、隨訪的監督管理都有關。張欣等研究表明，全程醫學管理模式可促進腫瘤術后康復，減少術后并發癥發生。生活質量是衡量惡性腫瘤患者治療或干預效果的必要項目。本研究結果顯示，干預后觀察組患者QOL 量表中心理領域、軀體領域、生活領域及社會領域評分均高于對照組，表明全程康復管理最終能夠提高骨肉瘤手術患者的生活質量，這與以往類似研究結果一致。雖然全程康復管理需要多科室進行協作，但該管理模式可減少手術應激反應，促進患者快速康復，對患者來說可早日康復并減少住院費用；對醫院來說可提高病床周轉率，提高醫院服務水平；對醫護人員來說可緩和醫患關系，減少醫療糾紛；從長遠來看全程康復管理可使多方受益。但該管理模式尚處于探索階段，廣大醫務人員在參考理論依據的同時應結合臨床實際，進一步優化管理措施。

綜上所述，全程康復管理可促進骨肉瘤手術患者康復，減少負性情緒和術后并發癥，提高生活質量。