經(jīng)皮膀胱造瘺術(shù)后行TURP治療中老年重度前列腺增生的療效分析

藍(lán)開健，洪旭偉，陳少川

汕頭市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東汕頭 515000

前列腺增生（BPH）是男性最常見的泌尿系統(tǒng)疾病，好發(fā)于中老年人，也稱為結(jié)節(jié)性增生[1]。前列腺增生是前列腺的良性疾病，會引起諸如尿頻、尿急、夜尿增多、排尿費力、排尿困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。常用的治療手段是經(jīng)手術(shù)切除增生組織，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）和前列腺等離子電切術(shù)是臨床用于治療良性前列腺增生的常用術(shù)式[2]。TURP是目前治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。但是，對患有重度BPH的患者，因其手術(shù)耗時較長，加上患者為中老年以及基礎(chǔ)病癥復(fù)雜，手術(shù)耐受性較差[4],術(shù)后仍會有患者的排尿沒有得到好地改善，會有尿頻、尿不盡、泌尿感染等情況發(fā)生。TURP聯(lián)合膀胱造瘺術(shù)可以保證手術(shù)視野清晰，有助于改善BPH患者術(shù)后的排尿問題。方便選取該院2018年1月—2020年7月收治的90例中老年重度前列腺增生癥病例研究，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院方便選取了90例中老年重度前列腺增生癥患者。根據(jù)手術(shù)方法不同，將其分為非聯(lián)合組45例和聯(lián)合組45例。聯(lián)合組患者：年齡45~78歲，平均年齡（56.33±1.17）歲；病程8個月~13年，平均病程（6.5±2.3）年。非聯(lián)合組患者：年齡47~80歲，平均年齡（57.01±1.81）歲；病程6個月~12年，平均病程（5.9±3.3）年。 兩組患者在年齡、病程等基本資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①45歲以上的男性；②具有良好的認(rèn)知能力，能夠獨立在知情同意簽字并完成問卷且通過該院倫理委員會審查；③彩色多普勒超聲檢查和前列腺抗原或經(jīng)病理篩查排除的前列腺癌患者；④國際前列腺癥狀評分≥8分[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①45歲以下的男性；②認(rèn)知障礙患者，無法通過自行簽署知情同意書完成問卷的患者；③急性前列腺炎、尿道結(jié)石、尿路感染的患者；④患有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者。

1.2 方法

兩組患者均接受硬膜外麻醉，取截石位，以及由同一團(tuán)隊的麻醉師和外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療。兩組患者均實施TURP，聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上采取術(shù)前經(jīng)皮膀胱造瘺術(shù)輔助治療。具體操作如下。

1.2.1 前列腺電切除術(shù) 麻醉后，放入26F電切鏡殼，經(jīng)鏡下置入30°電切鏡，使用甘露醇作為灌注液充盈膀胱。在手術(shù)過程中，把握好膀胱頸到精阜的距離，電切前列腺至前列腺外科包膜，電凝止血，觀察是否有活動性出血。放置22F三腔尿管，用0.9%的氯化鈉溶液持續(xù)膀胱沖洗，視病情而決定拔出尿管時間。

1.2.2 經(jīng)皮膀胱造瘺術(shù) 聯(lián)合組在經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)前，在腹部的正中線的恥骨聯(lián)合上2 cm處，以F16膀胱穿刺針，經(jīng)皮引導(dǎo)套管進(jìn)入膀胱，并取出針芯以保留套管。然后，將其牢固的固定為手術(shù)期間的灌注液的引流通道，接著行經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)。未聯(lián)合組患者術(shù)中灌注液通過鏡鞘自循環(huán)通道。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時間、腺體切除的總體積、術(shù)中出血量、住院時間等臨床指標(biāo)。比較手術(shù)治療前后兩組患者的國際前列腺癥狀評分（IPSS）（總分35分，得分越高表示臨床癥狀越嚴(yán)重）、生活質(zhì)量評分（QOL）（對患者的生理、心理、環(huán)境、社會支持等方面評估，得分越低表示狀態(tài)越好）、殘余的尿量、最大尿流率等指標(biāo)。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析,計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料比較

從手術(shù)時間、腺體切除總體積、術(shù)中出血量、住院時間等方面來看，聯(lián)合組患者的手術(shù)時間和住院時間均比非聯(lián)合組短，且腺體切除的總體積更大，術(shù)中出血量相比更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料比較(±s)

組別 手術(shù)時間（min）腺體切除總體積（cm3）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）聯(lián)合組（n=45）非聯(lián)合組（n=45）t值P值101.2±10.2 121.3±9.6 9.626＜0.001 7.4±0.6 6.9±0.8 3.354 0.001 110.2±11.4 154.3±15.4 15.440＜0.001 9.0±1.0 11.5±1.2 10.736＜0.001

2.2 治療前后兩組患者的IPSS、QOL評分、殘余尿量、最大尿流率比較

手術(shù)后，兩組患者的IPSS和QOL評分顯著降低，殘余尿量明顯減少，最大尿流率顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。與非聯(lián)合組相比，聯(lián)合組的IPSS和QOL得分更低，殘余尿量更低，最大尿流率比非聯(lián)合組增加的更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表2、表3。

表2 治療前后兩組患者的IPSS、QOL評分比較[(±s)，分]

表2 治療前后兩組患者的IPSS、QOL評分比較[(±s)，分]

組別聯(lián)合組（n=45）非聯(lián)合組（n=45）t值P值IPSS術(shù)前 術(shù)后t值 P值t值 P值QOL治療前 治療后22.38±3.45 23.41±3.28 1.451 0.150 9.05±3.25 11.25±2.98 3.701＜0.001 18.866 18.407＜0.001＜0.001 4.23±0.65 4.15±0.58 0.616 0.539 2.00±0.66 2.78±0.77 5.159＜0.001 16.149 8.946＜0.001＜0.001

表3 治療前后兩組患者殘余尿量、最大尿流量比較(±s)

表3 治療前后兩組患者殘余尿量、最大尿流量比較(±s)

組別聯(lián)合組（n=45）非聯(lián)合組（n=45）t值P值殘余尿量（mL）術(shù)前 術(shù)后t值 P值t值 P值最大尿流平（mL/s）治療前 治療后211.38±104.39 209.01±103.58 0.108 0.914 35.64±11.28 43.58±13.25 3.061 0.003 11.228 10.627＜0.001＜0.001 9.25±3.24 10.23±2.98 1.493 0.139 25.46±3.05 20.01±2.64 9.063＜0.001-24.437-16.479＜0.001＜0.001

2.3 治療后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組患者在術(shù)后尿路感染、TURS綜合征、尿路狹窄、膀胱痙攣、尿失禁等術(shù)后并發(fā)癥方面總體發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 治療后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

前列腺增生癥常見于中老年男性，由于身體機(jī)能的逐步衰退，加上基礎(chǔ)病也比較多，TURP是臨床常用的治療方法之一，也是手術(shù)治療前列腺增生金標(biāo)準(zhǔn)，但是，患有嚴(yán)重的良性前列腺增生的患者，身體接受手術(shù)的耐受性較差，手術(shù)用時越長，出血較多，手術(shù)的難度和風(fēng)險都比較高[6]。因此，尋找更完美的治療方法也是泌尿外科的緊迫問題。在TURP基礎(chǔ)上輔助以膀胱造瘺術(shù)可改善這一問題。臨床研究顯示，聯(lián)合經(jīng)皮膀胱造瘺術(shù)，可以減少手術(shù)時間，減少術(shù)中失血量，降低手術(shù)風(fēng)險[7]。

TURP是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的前列腺增生的首選手術(shù)治療方案。 隨著其臨床應(yīng)用的增加，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，諸如術(shù)后出血和膀胱痙攣等并發(fā)癥嚴(yán)重影響預(yù)后患者的生活質(zhì)量[8]。特別是對于中老年患者嚴(yán)重前列腺增生癥的治療，治療時間過長，術(shù)中有大量出血，對患者預(yù)后有很大影響[9]。BPH患者的生理和病理變化包括長期尿道阻力和早期代償性肥大以及膀胱逼尿肌的收縮性增加，而長時間的尿道阻力和逼尿肌持續(xù)性、代償性收縮,就出現(xiàn)逼尿肌收縮功能受損[10]。電外科切除術(shù)術(shù)前膀胱造瘺術(shù)的結(jié)合有益于膀胱逼尿肌的完全休息，使逼尿肌功能的恢復(fù)，有利于手術(shù)的預(yù)后。

該研究中，聯(lián)合組患者的手術(shù)時間和住院時間（101.2±10.2）min、（9.0±1.0）d均比非聯(lián)合組（121.3±9.6）min、（11.5±1.2）d短，且腺體切除的總體積更大，術(shù)中出血量相比更少（P＜0.05）。原因可能是在TURP術(shù)前聯(lián)合經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)治療，術(shù)中因回流通暢，術(shù)野清晰，在大體積前列腺增生患者中可縮短手術(shù)時間，切除更多前列腺組織，減少出血。這與國內(nèi)張義木等[11]研究結(jié)果一致。該研究中，手術(shù)后兩組患者的IPSS和QOL評分顯著降低，殘余尿量明顯減少，最大尿量顯著增加（P＜0.001）。與非聯(lián)合組相比，聯(lián)合組的IPSS和QOL得分更低（9.05±3.25）分、（2.00±0.66）分，殘余尿量更低（35.64±11.28）mL vs（43.58±13.25）mL， 最 大 尿 流 率(25.46±3.05)mL/s比非聯(lián)合組增加的更明顯(20.01±2.64)mL/s（P＜0.05）。這可能是因為膀胱造瘺解決了患者的排尿困難問題，并有助于術(shù)后前列腺功能恢復(fù)。在鄧東成等[12]人的研究中發(fā)現(xiàn)的IPSS評分（10.14±1.23）分vs（8.43±1.26）分，殘余尿量（29.19±6.81）mL vs（26.25±7.52）mL結(jié)果相一致。同時，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的總體情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。所以雖然中老年重度BPH患者手術(shù)風(fēng)險大，但是經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，在TURP術(shù)前聯(lián)合膀胱造瘺術(shù)完成手術(shù)，其安全性明顯優(yōu)于單獨的TURP治療。這與既往研究一致[11-12]。

綜上所述，TURP術(shù)前聯(lián)合經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)治療重度BPH患者效果顯著，預(yù)后良好，值得推廣。