布托啡諾與舒芬復合羅哌卡因對第二產程停藥的肥胖產婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果及分娩結局的臨床分析

陳榮 張洋 唐松江 明輝遠 楊俊偉

【關鍵詞】分娩鎮(zhèn)痛;羅哌卡因;布托啡諾;第二產程停泵;肥胖產婦

分娩鎮(zhèn)痛目前受到社會各界廣泛關注，并已經在臨床中廣泛普及， 隨著圍生期醫(yī)學的不斷探討和研究，分娩鎮(zhèn)痛在臨床工作中仍然存在一些難點，比如肥胖產婦。體重指數(shù)（BMI） 與分娩疼痛間正相關性還未被確切證明，但是Melzack等在臨床探索中發(fā)現(xiàn)，肥胖比正常產婦對鎮(zhèn)痛的需求和期望更高[1]。肥胖相關的生理效應包括延長妊娠、胎兒體重過大[2]、產程進展緩慢、子宮收縮力降低[3] ，引起分娩困難及器械助產率明顯升高[4]，可能導致胎兒宮內窘迫等不良結局[5]，肥胖產婦分娩期間在宮口開全后會被選擇停藥，存在第二產程鎮(zhèn)痛不足，選取我院2019 年3 月至9 月擬行分娩鎮(zhèn)痛的肥胖初產婦79 例，觀察臨床中兩種藥物在第二產程停藥后分娩情況及鎮(zhèn)痛效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標準及脫落標準 選取我院2019 年3 月至9 月期間接收的肥胖產婦79 例作為研究對象。按照隨機數(shù)字表方法分為兩組（ 產婦未知分組），布托啡諾組（B 組n=40）和舒芬太尼組（S 組n=39）。布托啡諾組產婦年齡24～35 歲，孕周38～40 周;舒芬太尼組產婦年齡23～36 歲，孕周38～41 周，兩組產婦的一般資料進行對比后無統(tǒng)計學差異存在（P>0.05）。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） 分級< Ⅲ級，單胎初產，年齡>20 歲;孕周>38 周，體重指數(shù)（BMI） ≥ 30kg/m2，身高>150 cm;產婦產科門診規(guī)律產檢;均接受彩虹橋分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合門診評估，均接受分娩鎮(zhèn)痛微信群或孕婦學校科普宣教;產婦及家屬均自愿接受分娩鎮(zhèn)痛并簽署知情同意書;根據(jù)GCP 規(guī)定，獲取知情同意，自愿參與本次研究;能夠遵醫(yī)囑積極配合醫(yī)師。排除標準：重要臟器有原發(fā)性疾病;精神或軀體上的殘疾患者;有近期或既往存在呼吸系統(tǒng)疾病，胎位異常、明顯頭盆不稱等有經陰道分娩產科禁忌癥者;過敏體質如對兩種或以上藥物或食物過敏史者，或已知對布托啡諾或舒芬太尼有過敏;試驗前患有疾病，正在應用其他藥物預防或治療者，如硫酸鎂等;脫落標準：中轉剖宮產產婦;鎮(zhèn)痛過程中硬膜外導管脫落或硬膜外阻失敗滯者。

1.2 研究方法 產婦入待產間后常規(guī)開放上肢靜脈通道，并以10 mL/min 的速率輸注乳酸鈉林格氏液，記錄生命體征血壓、心率、呼吸、SPO2、胎心率、催產素使用及VAS 評分為鎮(zhèn)痛前對照值。F 組：硬膜外操作與給藥、接泵均由指定兩名主治麻醉醫(yī)師完成（ 未知分組），B 超輔助下L2/3 穿刺，頭向置管3～4 cm，經導管回抽無血及腦脊液后，以10 mL/min 的速度向經硬膜外導管向硬膜外腔注入試驗劑量（ 含1：20 萬腎上腺素的0.5% 利多卡因）5 mL，觀察5～8 min，排除硬膜外導管置入血管或蛛網膜下腔或單側硬膜外。B 組：接混合0.1% 鹽酸羅哌卡因（H20020248） 和0.4%μg/mL 舒芬太尼（H20054172） 硬膜外自控脈沖泵（ 愛鵬）。首次脈沖計量8～10 mL/2 h， 維持量4～6 mL/h，自控量3～5 mL/ 次/30 min. 最大量限制20 mL/h，直至宮口開至10 cm 停止給藥。S 組：接混合0.1% 鹽酸羅哌卡因（H20020248） 和0.02 mg/mL 布托啡諾（H20020248） 硬膜外自控脈沖泵（ 愛鵬）。首次脈沖計量8～10mL/2 h， 維持量4～6 mL/h，自控量4～6 mL/次/30 min. 最大量限制20 mL/h，直至宮口開至10 cm 停止給藥。

1.3 觀察項目及指標（ 評估記錄者未知分組） ①采用視覺模擬評分（VAS） 量表評估產婦的疼痛程度，記錄時間段選擇鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后30 min（T1）、鎮(zhèn)痛后60 min（T2）、宮口開全（T3）、分娩時（T4）、產后2 h（T5）（ 指定麻醉護士完成）;記錄T1、T2、T3、T4、T5 的鎮(zhèn)靜Ramsay 評分及改良Bromage 分級;②記錄鎮(zhèn)痛起效時間、首次PCA 時間、有效PCA 次數(shù)、PCA藥物總量、爆發(fā)痛次數(shù)及藥物總量;③記錄各產程時間、器械助產、催產素使用、新生兒Apgar 評分;記錄胎心改變及變異類型;記錄不良反應寒顫、發(fā)熱、惡心、嘔吐、瘙癢及等有無發(fā)生及輕重程度。④記錄鎮(zhèn)痛第二產程停藥后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，經指定一名產房醫(yī)生（ 住院總值班） 統(tǒng)一評估宮口，宮口開全后評估，VSA 評分>7 分按爆發(fā)痛給予處理，處理后VAS 仍高于7 分不納入統(tǒng)計，進入分娩室為停脈沖泵給藥時間記錄起點，由指定麻醉護士評估宣教并記錄停泵后持續(xù)鎮(zhèn)痛時間（ 停藥后20 min 開始或產婦主動要求鎮(zhèn)痛開始評估，以5～10 min 進制統(tǒng)計，VAS 評分變化>3 分時間為界，第二產程在20 min 內不例入統(tǒng)計）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料用x±s 表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用重復測量設計方差分析，計數(shù)比較采用χ2 檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組肥胖產婦觀察性指標比較 兩組產婦鎮(zhèn)痛起效時間、藥物用量等觀察性指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。

2.2 兩組肥胖產婦的分娩過程及母嬰結局比較 兩組藥物產婦第一產程、第二產程、新生兒體重、新生兒Apga 評分、不良反應等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表2、續(xù)表2、表3。

2.3兩組肥胖產婦VAS、Ramsay評分 兩組藥物產婦VAS、Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表4。

3 討論

WHO 和NIH 定義BMI>30 kg/m2 為肥胖。Kumari 2001 年數(shù)據(jù)報道診斷肥胖產婦的比例約占8%[6]，且近二十年產婦中肥胖發(fā)生率持續(xù)上升。相較于正常產婦，肥胖產婦圍生期胎兒及產婦的風險更高，剖宮產手術及緊急剖宮產概率增加[7]。椎管內麻醉是產婦鎮(zhèn)痛的最佳選擇[8]，備用緊急剖宮產，肥胖產婦分娩鎮(zhèn)痛的必要性更高，可以減輕疼痛改善子宮胎盤血供，降低困難氣道及低氧血癥等并發(fā)癥。但是由于肥胖產婦的解剖體表標志不清及脊柱病理生理改變，硬膜外穿刺困難或失敗率高[9]，本研究指定兩名經驗豐富主治醫(yī)生在脊柱B 超輔助定位下操作，提高成功率，減少臨床穿刺因素對本研究的干擾。小劑量阿片藥物聯(lián)合低濃度局麻藥可以減少運動阻滯，同時可以抑制交感神經介導的心血管反應，緩解分娩期間心輸出量過度增加，提高分娩期間的鎮(zhèn)痛效果，布托啡諾是嗎啡喃的衍生物[10-11]， 高選擇性κ受體激動劑， 對κ∶μ∶σ受體的作用強度分別為25∶4∶1;對μ、μ2受體拮抗，布托通過本研究結果表明，布托啡諾應用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛安全有效[12]，鎮(zhèn)靜安定作用強于舒芬太尼[13]。

本研究結果顯示：B 組停泵后持續(xù)時間（21.4±12.4）min優(yōu)于S 組（37.5±25.3）min，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B 組T1、T2Ramsay 評分（2.5±0.6、3.1±0.9） 分，優(yōu)于S 組（1.7±0.5、2.5±0.6） 分，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這與鄭錦等[12] 的研究結果：觀察組完全阻滯時間（12.51±2.37）min 優(yōu)于對照組（23.29±2.68）min，相一致。

肥胖產婦是高風險人群之一，對于必要或非必要在第二產程停藥的產婦，如何解決鎮(zhèn)痛不足的問題，可能需要多元化的臨床分娩鎮(zhèn)痛方案，對于宮口開全需要停泵這部分產婦優(yōu)勢明顯，第二產程鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長。謹為臨床應用提供參考。受限于臨床觀察樣本數(shù)量較小，藥物濃度劑量單一等原因，具體相關證據(jù)還需要進一步探索。