淺析慢性阻塞性肺疾病危險因素與治療進展的研究

羅泳儀

摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡稱慢阻肺，是一種常見的慢性呼吸系統疾病，在我國40歲以上人群中的患病率高達14%。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是COBD患者死亡的重要原因，對患者的疾病進程、活動耐力、生活質量及社會經濟負擔均產生嚴重負面影響。在談到慢性阻塞性肺疾病的肺功能演變過程中，呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病的常見并發癥之一。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;慢性阻塞性肺疾病并發癥;呼吸衰竭

危險因素及討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎、肺氣腫，進一步可發展至肺源性心臟病和呼吸衰竭。【1】近年來，COPD的發生率越來越高，由此導致的死亡率也明顯升高。【2】對于COPD合并呼吸衰竭患者，常需機械輔助通氣，長期機械通氣可導致患者胃腸功能紊亂，為維持患者腸道黏膜屏障和提供營養支持，常需給予其腸內營養支持，但部分患者在腸內營養支持期間發生腹瀉，導致腸內營養支持不耐受，且腹瀉進一步加劇患者水電解質紊亂，可能導致其預后不良。

慢性阻塞性肺疾病并發呼吸衰竭有兩種情況，即慢性代償性呼吸衰竭和急性失代償性呼吸衰竭。前者指隨著慢性阻塞性肺疾病的病情日益加重體內缺氧逐漸加重，而且二氧化碳的豬留亦逐漸增多，但因為發展過程緩慢，因此機體可以通過自身調節，在一定范圍內保持體內環境的平衡，所以盡管氣促、心情等心肺功能障礙的癥狀很明顯，但神志狀態仍保持正常。如果在慢性代償性呼吸衰竭的基礎上發生急性呼吸道感染，或者因為服用鎮靜安眠藥物，就可引發呼吸功能（通氣功能）的迅速惡化，機體自身調節功能不能有效保持體內環境平衡，出現呼吸性和代謝性酸中毒，這時除前述癥狀進一步加重外，還會出現神志障礙，甚至昏迷。

機械通氣是搶救COPD合并呼吸衰竭患者的重要手段，但在機械通氣期間，也容易發生各類不良反應。腹瀉是機械通氣期間較為常見的并發癥，腹瀉導致的水電解質紊亂可導致患者預后不良。因此，識別COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間腹瀉的危險因素，有利于防治腹瀉導致的預后不良。【3】

質子泵抑制劑主要通過快速抑制胃酸分泌發揮其藥理學作用，應用于機械通氣患者中主要是為了防止應激性潰瘍，但大量使用質子泵抑制劑也可能導致胃腸功能紊亂，進而導致腹瀉。主要包括以下原因：（1）大量使用質子泵抑制劑后，胃酸等對致病菌的殺傷能力降低;（2）大量使用質子泵抑制劑后患者胃腸道消化能力下降，營養物質結構的變化不利于腸道菌群的維持; （3）質子泵抑制劑可導致患者胃腸道黏液黏度降低、胃排空時間延長，削弱胃腸道的自我保護能力，增加胃腸道菌群失調的風險。本研究中患者腹瀉的主要致病菌為艱難梭狀芽孢桿菌。既往研究也已經證實大量使用質子泵抑制劑是艱難梭狀芽孢桿菌感染的危險因素【4-5】。

研究中，COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間發生腹寫患者的首要致病菌為艱難梭狀芽孢桿菌。艱難梭狀芽孢桿菌為革蘭陽性菌，主要存在人體胃腸道中，是機會致病菌，機體抵抗力下降時艱難梭狀芽孢桿菌可大量繁殖，進而引起腹瀉嚴重者可導致預后不良。既往研究結果顯示，艱難梭狀芽孢桿菌在院內感染中的發病率越來越高，多見于重癥患者。【6】

研究進展

識別誘因是治療COPD并發呼吸衰竭的關鍵。誘因是多方面的，幾乎任何全身疾病或肺部疾病均可成為呼吸衰竭誘因。可根據它們對肺部力學的影響而分為：①中樞驅動力的降低，如過量使用鎮靜藥、安眠藥和麻醉藥，甲狀腺功能減退和腦干損傷等;@呼吸肌力減退，如營養不良、肌病、低磷血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥、中樞或外周神經系統損傷、藥物（氨基糖苷類、皮質激素）等;3胸壁彈順應性減少，如肋骨骨折、胸膜腔積液、氣胸、腸梗阻和腹水等;④氣體交換障礙，如肺不張、肺水腫和肺炎等;⑤氣道阻力的增加，如支氣管痙攣、氣道炎癥和上呼吸道阻塞如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等;⑥機體代謝需氧量的增加，如發熱、全身感染、甲狀腺功能亢進等。當然，約有30%的COPD呼吸衰竭找不到誘因。

抗生素大量使用也容易引起胃腸道菌群紊亂，導致致病菌滋生，如艱難梭狀芽孢桿菌感染，進而腹瀉。【7】此外，機械通氣時間延長也是COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間腹瀉的危險因素。機械通氣時間延長表明患者病情更重，且由于機械通氣期間一般均使用質子泵抑制劑，因此機械通氣時間延長也是導致患者腹瀉的一項主要危險因素。此外還發現，白蛋白水平降低是COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣期間發生腹瀉的危險因素，原因考慮為白蛋白水平降低表明機體抵抗力下降，更容易發生胃腸道功能紊亂，進而導致腹瀉。

機械通氣根據呼吸機與患者的連接方式不同分為無創和有創，兩者的根本區別在于是否需建立有創人工氣道。無創人工氣道通過口或鼻面罩與患者相連，而有創機械通氣時則需行氣管切開或氣管插管。后者有許多潛在并發癥，雖然氣管插管后中央氣道的分泌物易被抽吸出來，但在清除遠端氣道分泌物或防止下呼吸道發生醫院內感染方面，并不比咳嗽有效，且插管妨礙了聲門的關閉，進一步損害了咳嗽機制。

無創呼吸機采用渦輪供氣方式，可產生比有創呼吸機大得多的持續氣流（近200L/ml），用以補償漏氣，維持預設壓力水平。當然，有創呼吸機也可作為無創呼吸機使用，但有創呼吸機的漏氣補償能力較無創呼吸機弱，易因氣路漏氣影響通氣效果，而口或鼻面罩與患者顏面相連處漏氣幾乎是不可避免的。

無創呼吸機多采用單管路通氣，即只有吸氣管路，呼氣則通過與面罩相連的呼氣裝置來完成，因此有重復呼吸。無創呼吸機較有創呼吸機結構簡單，體積小，通氣模式少，通常不配備復雜的監測報警裝置，無空氣氧氣混合器。目前，已有一些廠家推出新型無創呼吸機通氣機，模式更多，有較為完善的監控報警系統，并配備空氣氧氣混合器，可兼做無創和有創通氣。

參考文獻

[1] Falsey AR， Walsh EE， Esser MT，et al. Respiratory syncytial virus-associatec illness in adults with advanced chronic obstructive pulmonary diseas And /or congestive heart failure[j] J med virol， 2019.91 （1） ：65-71.

[2] Park HY， Kang D， Lee H， et al. Impact of chronic obstructive pulmonar disease on mortality： A large national cohort study [J]. Respirology 2020， 25 （7） ： 726-734.

指導老師：黃磊 山東協和學院

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