新形勢下進一步加強醫保基金的監督管理策略研究

【摘要】本篇文章主要從醫療機構角度出發，針對當前醫療機構日常運營中醫保基金監督管理的不足和影響因素以及如何加強醫保基金監督管理策略做出詳細的分析。首先對醫院診療行為監管、內部收費管理、信息化建設等方面醫保基金監管現狀進行分析，接下來對新形勢下醫保基金監督管理改進難點如核實難度、實時監督難和違規界定標準不統一等難點進行討論，最后從監督管理意識、信息化建設、多部門聯合執法、加強社會監督等多個層面談一談如何進一步加強醫保基金監督管理的策略。

【關鍵詞】新形勢；醫保基金；監督管理；物價管理；管理策略

[中圖分類號]R197.1； F842.684 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）07-0175-02

Research on the Strategy of Further Strengthening the Supervision and Management of Medical Insurance Fund under the New Situation

ZHAO Jing-yun （Dongguan Traditional Chinese Medicine Hospital， Dongguan Guangdong 523000， China）

[Abstract] This article first introduces the basic status of the supervision and management of the medical insurance fund under the current new situation from the family supervisor of designated medical institutions and designated pharmacies violations and price management， and then analyzes the problems existing in the supervision and management of the medical insurance fund under the new situation， including The lack of awareness of supervision and management， the illegal use of personal account funds， and the design of policies for malicious use of funds， etc. Next， the difficulties in the improvement of the supervision and management of medical insurance funds under the new situation， such as the difficulty of obtaining evidence， the difficulty of real-time supervision， and the inconsistent definition of standards for violations， will be discussed. Talk about how to further strengthen the supervision and management of medical insurance funds from multiple levels such as supervision and management awareness， information construction， multi-department joint law enforcement， and strengthening social supervision.

[Key words] new situation； medical insurance fund； supervision and management； price management； management strategy

隨著我國經濟高速發展和市場體制日趨成熟，人們的經濟收入不斷增長，生活水平得到大幅改善。作為保證人們身體健康和就醫質量的醫療保障體系也日漸完善。伴隨著新醫療改革的不斷深入，在各級醫保機構的共同監督下，醫院醫保基金的管理也得到強化，在全面實現了城市、城鎮、城鄉居民醫保、學生醫保的全面實施背景下，醫保基金的使用量越來越多，但醫院在醫保基金的監督管理過程中仍然存在一些問題，這也就需要各方通過共同研究分析，制定出有效的解決策略。

1 當前新形勢下醫保基金監督管理的基本現狀

1.1醫院醫生診療行為監管不嚴 醫療機構部分醫生缺乏合理使用醫保基金的意識，違規開具處方，把不符合醫保報銷范圍的項目納入醫保結算，或者進行一些不必要的檢驗檢查和治療，掛床住院，更為嚴重的是偽造醫療文書或票據騙取醫保基金，這些違規行為不但增加了參保人的經濟負擔，同時也嚴重威脅了醫療保險基金的安全和正確使用[1]。醫療機構對醫師的違規行為也通常只按照醫療機構規定中的違規行為進行定性管理，處罰手段較為單一，多為進行一定的經濟處罰，或者給予警告批評，監管力度不嚴，且沒有建立風險防控機制，使得醫保基金無法被合理、高效、安全地使用。

1.2醫院內部收費行為監管不足 醫院物價管理是對醫院醫用耗材、藥品和醫療服務項目收費進行監督管理，醫院在開展物價管理工作時需嚴格遵循國家物價管理相關規定與標準。但由于醫院物價管理體制不健全，監督力度較差，出現一些亂收費現象，如套用項目收費、串換項目收費、重復收費，超標準收費等，甚至沒有及時執行政策調整價格，最終使違規使用醫保基金的問題頻發。

1.3醫院信息化建設存在漏洞 目前，醫院方面已經基本實現了管理和運營的信息化，同時也在信息方面進行了系統的集中式管理，這也是符合當前醫院醫保基金管理方面工作關于業務信息公開化的政策要求[2]。但由于目前醫院信息系統大多重視基本功能建設，而較少關注監管核查功能，自動審核功能的欠缺，使得醫護人員無法準確判別出醫保基金是否存在違規使用的情況，進而導致錯誤使用醫保基金。

2 新形勢下醫保基金監督管理工作開展的難點

2.1違規核實難度大 新形勢下，醫院對于醫保基金監督管理工作的開展仍然存在一些問題。醫療行為是屬于專業技術特點極強且明顯的行業，尤其醫院各部門提供醫療服務時治療行為較為繁多復雜，且很難做出正確和準確的界定，大多數違規行為較為隱秘，如患者大多流動性較強，且由于缺乏準確認知導致無法區分正規治療行為和違規行為，很難做到核查取證，從而導致醫院醫保基金監督管理部門在進行工作開展時難以起到應有的作用。

2.2實時監督管控難 從醫療機構角度來講，大多數醫生的績效與醫療服務的收益有著緊密的聯系，這也是導致出現很多醫生發生亂開處方、不合理醫療檢查、不合理藥方的主要原因。同時傳統醫院管理當中為了激勵醫生投入到醫療服務的積極主動性，建立了服務績效這一激勵機制，而對于醫保患者來講，藥品消費方面由于專業性不同和自身患病急于治愈的心態導致其對藥品的選擇缺少足夠的理性認知和選擇能力，這也就造成了患者無法擺脫對醫生的醫療這一情況。而這一過程由于一些違規醫生的刻意隱瞞以及患者對藥品的不了解，根本無法做到實時的監督管理，控制難度極高[3]。同時醫患對于醫院醫保基金監督部門的職能并不了解，常常在遇到問題時信息傳遞不準確，無法定位，這些都對醫院醫保基金監督部門工作的開展造成一定的困難。

2.3違規界定不統一 正是由于一些違規行為的隱秘性和違規形式的多樣性，導致目前醫療機構在醫保基金使用方面的監督管理工作開展中嚴重缺少對醫生醫療服務行為是否合規、合理的正確判斷，監管的重點也從對醫療機構本身逐漸延伸到醫生的醫療服務行為等方面，對監管的精細化、科學化水平也提出了更高的挑戰。醫療機構所提出的“合理檢查、合理用藥、合理治療”就成為了空喊口號，其對醫保基金的使用監管在缺乏定量標準的情況下更加難以掌握[4]。

3 新形勢下進一步加強醫保基金監督管理的策略建議3.1加強醫院醫保基金監督管理依法合規使用意識要想從根本上加強醫保基金監督管理的效果和質量，首先要從其根源上進行嚴格的管控。要不斷加強醫保基金合法合規使用理念和意識宣傳，尤其醫院醫保基金監督管理部門、物價管理部門及醫務質控部門進行重點培訓，以國家今年頒布下發的關于醫院醫保基金監督管理的制度和文件內容為主要教育內容，不斷提高醫院醫保監督管理部門的整體專業素質，并加強對醫療人員和參保人對醫保基金依法合規使用意識，同時醫療機構的管理部門也必須要從國家層面進行法律、法規以及相關政策的實施，促使醫院開展醫保基金監督管理工作時有法可依[5]。

3.2加強醫保基金信息化技術應用提高實時監督水平醫院醫保監督管理部門在開展醫保基金規范化管理工作中，還要結合現代信息化技術手段來加強醫保基金監督管理質量。以建立事前預防檢查、事中監督控制和事后嚴格審核為主要核心的信息化系統，并輔以科學嚴謹的管理流程[6]。以此來進行醫院醫療服務的全過程監管與實時監控。通過構建統一的疾病代碼庫和醫療服務藥品數據庫、醫用材料數據庫、服務項目關聯數據庫，使其形成健全的醫療服務監督管理控制專業化知識數據庫體系，運用大數據技術將每一節點數據庫進行共享連接，將所有接診診療信息、醫囑信息、患者信息、結算信息進行準確的采集和傳遞，不斷強化限用藥品、限用材料和限用項目的處理分析。將醫保基金監督管理滲透到醫生、藥房、患者等多個層面，實現醫療服務監控和稽查、稽核管理的全方位貫通，借此來提高醫療機構對醫療服務行為規范的整體水平[7]。

3.3加強醫院預算監督管理制度完善 醫院醫保基金監督管理部門工作開展的規范化是實現醫保基金得到正確使用和有效管控的重要載體，其長時間奮斗在與患者相接觸，所具有的專業能力和職業素質直接決定了醫保基金的使用是否具備較高質量與效果，因此，醫院醫保基金監督部門與其他醫院部門必須要在完善醫療機構管理機制建設基礎上加強與各部門管理人員之間的緊密溝通，提高其專業化水平和遵守醫保基金使用規范建設，定期或不定期舉辦相關法律法規和專業理論知識的培訓，提高其正確使用醫保基金的意識，并不斷進行管理方法和模式的創新，在原有傳統管理方式寄出上進行新變革，建立以事前檢查、事中監督和事后控制為主的監督管理模式，真正將醫保基金監督管理工作做到全方位、全過程的覆蓋[8]。

3.4加強醫院醫保基金監督部門與群眾監督力度 醫院醫保基金監督管理科室需要幫助醫院其他部門明確醫療保險服務違約行為和騙保欺詐行為的處罰標準[9]。順應國家加強醫院醫保基金監督管理相關政策和理念，不斷加強醫保基金宣傳力度，通過典型案例的通報和倡議書的印發等多種形式。尤其醫院要借助網絡新媒體渠道不斷提高醫院自身與參保人員以及從業人員遵紀守法，維護醫保基金安全的意識，還要充分發動社會群眾的監督職能，從全方位激全民參與醫保基金監管，實現社會監督[10]。尤其醫療機構自身必須要能夠做好自我監管，配合各部門和監督管理小組的工作，實現自我約束和自我管制，以此來提高醫療機構工作開展中醫療行為和價格的規范化控制，為病患提供更好醫療服務的同時也確保醫保基金用到實處。

4 結束語

目前我國的醫保基金管理監督工作開展效果并不樂觀，一些違規和違法使用醫保基金的事件仍然經常發生，不但醫療機構存在很多違規行為，很多參保人也存在違規的情況，甚至多人會聯合串通進行騙取醫保基金。所以，加強醫保基金監督管理力度的重要性不言而喻。而要想加強醫保基金監督管理效果，就必須要能夠清晰的了解當前醫療機構自身醫保基金管理工作開展的現狀和影響因素，要能夠正視醫療機構醫療服務工作中所存在的難點和不規范行為，并將其視為挑戰，不斷提高醫療服務人員職業道德遵守意識和遵紀守法意識，建立高專業化水平的監督管理小組，加強信息技術手段的應用，增強各管理職能部門之間的聯合協調，充分發揮出社會大眾的監督作用，在共同努力下實現醫保基金監督管理工作效率的提升。

參考文獻

[1] 劉懷袖. 新形勢下如何進一步加強醫保基金的監督管理[J]. 勞動保障世界， 2017， 9（14）： 32.

[2] 盧道進. 新形勢下進一步加強醫保基金監督管理的研究[J]. 健康必讀， 2019， 27（26）： 281.

[3] 武斌. 論新形勢下如何進一步加強醫保基金的監督管理[J]. 中國民商， 2020， 8（4）： 33， 35.

[4] 吳鐳， 周賢君. 新形勢下我國醫保基金監管工作的難點及對策：以沈陽市醫療騙保案為例[J]. 中國市場， 2019， 26（36）： 53， 57.

[5] 卜亞楠， 朱廣生. 基于“新常態”下醫保基金監管的完善策略探究[J]. 商品與質量， 2018， 25（30）： 246.

[6] 陳德紅. 新形勢下醫療保險基金財務監督分析[J]. 人才資源開發， 2016， 24（6）： 145-145.

[7] 麻衛軍. 新醫改形勢下的醫院醫保管理[J]. 時代金融（旬刊）， 2016， 37（11）： 256.

[8] 張海燕. 新形勢下醫院醫保的精細化管理[J]. 中國衛生產業， 2016， 13（015）： 16-18.

[9] 劉兆興， 孫桂菊. 新形勢下醫院醫保管理工作探析[J]. 經濟管理文摘， 2020， 34（11）： 197-198.

[10] 張姍. 新形勢下醫療保障工作探析[J]. 消費導刊， 2020， 71（5）： 252.

作者簡介：趙景云（1980.12-），女，廣東東莞人，大學本科，主管護師，醫保辦副主任，主要從事醫保辦相關的工作。