一體化管理模式對冠狀動脈搭橋術后患者康復效果的研究

潘惠娟 何鑫 李海清 包興驊 楊大鼎 蔣旭侃

（1、上海市瑞金康復醫院，上海 黃浦200023；2、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 黃浦200025）

隨著冠狀動脈搭橋手術在嚴重冠心病患者中的應用日益成熟，作為延長術后生存時間及提高患者生活質量的有效途徑，心臟康復正在引起人們的重視，并逐漸成為冠心病治療方案中的重要組成部分。但是調查發現由醫療中心介導的康復項目中途退出率較高，能堅持完成所有項目的患者不到一半。本研究擬針對冠脈搭橋術后患者，由手術醫生、康復醫生和康復治療師共同監督心臟康復方案的實施，并觀察這種一體化心臟康復管理模式的有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例2016年8月至2018年5月在瑞金醫院心外科接受冠脈搭橋手術的術后患者，根據患者意愿分為兩組：一體化管理組（觀察組）30例和對照組30例。

納入標準：（1）首次冠脈搭橋術后，有意愿接受康復治療并能配合的；（2）NYHA分級II-III級的患者。排除標準：（1）瓣膜疾病患者；（2）術后出現嚴重心律失常不適合進行康復治療者；（3）術后合并其他臟器功能嚴重損害者；（4）NYHA分級IV級的患者；（5）無自主康復意愿者；（6）有明顯認知功能障礙或精神疾病等不能配合治療者。

1.2 方法

康復治療分為四個階段：第一階段是在心臟外科病房進行，主要是患者術后早期康復的指導，治療時間為1周左右。兩組患者均于出院前根據患者意愿確定分組，并進行首次活動耐量評定。全部患者均簽署知情同意書。第二階段在出院最初的l-2周，對患者進行全面宣教，并做運動評估，制定個體化的心臟康復方案，為下一階段門診康復做準備。第三階段開始進行12周的心臟康復治療計劃，運動方式結合患者平時運動習慣，有行走、慢跑、騎自行車、健身操等，以及在器械上完成的踏車、行走、劃船等，運動強度為40%-60%，運動過程分為熱身階段、訓練階段和恢復階段，每次20-40min，每周3次。

觀察組在指定機構進行門診康復，機構從事康復人員均進行統一培訓。

對照組根據醫生給出的康復方案在家自行康復。第四階段是患者進入社區持續康復的階段，對觀察組定期電話隨訪，全程監督其堅持康復治療，對照組自行家庭康復。

兩組均定期門診隨訪。

1.3 觀察指標

分別于入組后3個月、半年、1年時門診隨訪，進行活動耐量評估（6min步行試驗），整個隨訪過程中還需記錄患者因病情加重而提前就診或住院治療的相關數據。分別比較兩組在各時間點6min步行的距離（6-minute walk distance，6MWD）改善情況之間的差異；以及兩組隨訪期間一年內再住院等不良事件發生率之間的差異。

終點事件：急性ST段抬高型心梗，心源性死亡，心肺復蘇后。退出實驗：其他疾病導致的死亡，嚴重心功能不全，因新發合并癥無法繼續康復治療，患者個人原因。

1.4 統計學處理

應用SPSS 23.0統計軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗進行兩組間率的比較；計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用重復測量數據的方差分析，組內兩兩比較采用t檢驗；顯著性檢驗水平設定為α=0.05，以P﹤0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的年齡、性別及術后心功能分級等基本資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。隨訪期間無人員死亡，無失訪。見表1。

表1 兩組一般資料對比[n(%)/s]

表1 兩組一般資料對比[n(%)/s]

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2.2 兩組6min步行距離比較

觀察組和對照組的6MWD基線數據組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；隨時間延長，兩組患者的6MWD均持續改善，不同時間點之間組內比較差異有統計學意義（P<0.01）；但觀察組較對照組改善更顯著，組間比較差異有統計學意義（P<0.01）；且觀察組隨時間變化的改善程度較對照組更顯著，組間比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組6min步行距離比較（s，m）

表2 兩組6min步行距離比較（s，m）

注：觀察組各時間點評估的6min步行距離比較，F=404.830，P<0.001；對照組各時間點評估的6min步行距離比較，F=242.830，P<0.001。兩組間所有時間點的6min步行距離的總體變化趨勢比較，F=42.899，P<0.001，組間比較：*基線數據組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；△治療后各時間點組間比較差異有統計學意義（P<0.01）。

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2.3 兩組一年內再入院率及不良事件發生率比較

觀察組1年內的再入院人數3人，死亡人數0人；對照組1年內的再入院人數3人，死亡人數0人；兩組間的不良事件發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是一種常見的心血管疾病(cardiovascular disease，CVD），冠狀動脈旁路移植術（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）是其重要治療手段[1]，但術后的恢復是一個復雜的過程。心肌缺血事件的再發生，患者產生焦慮和抑郁等精神問題，帶來巨大的經濟損失和社會影響[2]。

愈來愈多的證據顯示心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)使CVD患者獲益良多，并成為CABG、冠心病以及動脈粥樣硬化性血管疾病的首要推薦治療[3]。

盡管CR有很多益處，但世界范圍內適合CR的患者只有少數參加了CR。在美國只有25%的心肌梗死患者參加CR，在日本是20%，在澳大利亞只有1/3的心肌梗死患者實際上參加了CR[4]。我國CABG患者CR參與率所知甚少。因此我們設想通過一體化的心臟康復管理模式來增加心血管疾病患者CR的參與率。

由于移動醫療和互聯網醫療服務技術的支持，以及家庭CR的方便性、可操作性要求，國外更多的CR重點正在從醫院心臟康復服務模式逐步向社區和家庭心臟康復模式轉變[5]。目前國內開展的心臟康復模式主要以醫院和家庭為主，或是混合模式，社區心臟康復模式與其他形式的心臟康復模式尚不成熟[6]。

本研究中，采用一體化心臟康復管理模式，強調心臟外科醫生、康復科醫生和治療師的共同監督和定期主動隨訪，大大提高了患者CABG術后進行CR的依從性，因而患者能在術后短時間內明顯提高活動耐力，從而快速提高患者的日常生活能力和生活質量，有巨大的社會效益。這與心臟外科醫生對CR的重視以及患者對CR的主動性都有密不可分的關系，體現了多學科團隊的共同合作，值得進一步推廣。而對照組雖然恢復較觀察組緩慢，但仍有持續改善趨勢，這也肯定了CR的有效性，同時也提示我們，在醫務人員人力不足或者患者沒有條件堅持規范的機構內CR治療時，家庭心臟康復也不失為一種可行的方法，當然這對患者的主動性提出了較高的要求，如何最大程度地提高患者參與家庭CR的主動性，是我們亟待解決的難題。觀察組按要求完成康復治療任務，并接受監督和定期隨訪。對照組根據醫生給出的康復方案自行在家康復，完成的質和量均無法保證，這可能也是影響對照組康復效果的原因之一。

兩組患者在隨訪一年期間，僅有個別患者有再入院等不良事件發生，而且組間沒有明顯差異，這可能與近年來醫療技術總體水平的提高有密切的聯系：手術指征的把握、手術技術的提升、術后監護及護理技術的提升、術后早期康復的介入都為患者CABG術后快速、安全地康復提供了有益的保障。也充分體現了一體化心臟康復管理模式的益處。

總之，一體化心臟康復管理模式對CABG術后患者的快速康復有較大益處，值得面向CABG術后及其他冠心病穩定期患者進行推廣，而其中醫務人員對CR的重視程度和患者主動參與的依從性對康復效果起到了至關重要的影響，如何進一步做好這兩方面的工作需要我們更深層次的思考。