35周歲以下女性D5單囊胚移植結(jié)局的臨床分析

楊 麗 劉 俊 陳志恒 孫 玲 梁元浩 王 慧 劉 帥 陳 娟 尹敏娜

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，生殖醫(yī)學(xué)中心(廣州 510623)

多胎妊娠被認(rèn)為是不良的妊娠結(jié)局，其不僅嚴(yán)重威脅母嬰安全，增加了孕婦孕中、晚期高血壓、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生，而且明顯地增加了新生兒低出生體質(zhì)量、早產(chǎn)、死亡、子代腦癱等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，給社會(huì)和家庭造成了巨大的精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-5]。而輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)在給不孕不育患者帶來(lái)福音的同時(shí)，卻極大地增加了多胎分娩率[6]。資料顯示，2016年美國(guó)及我國(guó)的輔助生殖助孕的多胎發(fā)生率均超過(guò)了30%，在我國(guó)有些中心甚至超過(guò)40%[7-8]。

降低多胎妊娠最有效的措施是減少移植胚胎數(shù)目進(jìn)行單胚胎移植。單胚胎移植最大的風(fēng)險(xiǎn)是隨之降低的妊娠率，因此，篩選出高種植潛能的胚胎，以期在降低多胎率的同時(shí)保障臨床妊娠率是單胚胎移植成功的關(guān)鍵因素。

囊胚相對(duì)卵裂期胚胎有更好的發(fā)育種植潛能，目前，不少學(xué)者建議單囊胚移植降低多胎妊娠率[9-10]。然而雖然研究顯示單囊胚移植在降低多胎率上結(jié)論一致，但是是否能獲得與雙胚移植接近的臨床妊娠率，目前研究結(jié)果不一致[11-15]。

因此，本研究擬回顧性分析本中心35歲以下年輕患者妊娠結(jié)局，探討D5單囊胚移植是否能在保證臨床妊娠率前提下降低雙胎妊娠的發(fā)生，以期為臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

回顧性分析2016年1月—2019年7月在本生殖醫(yī)學(xué)中心移植的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：女方年齡≤35歲；第一凍融移植周期；移植胚胎為兩枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎或者一到兩枚評(píng)分3BC或3BC以上囊胚。移植排除標(biāo)準(zhǔn)：①PGT病例；②子宮畸形患者；③子宮多發(fā)性息肉患者。共納入663個(gè)周期。根據(jù)胚胎發(fā)育天數(shù)及囊胚移植數(shù)目不同分為三組：D3雙優(yōu)質(zhì)胚胎移植組(D3雙優(yōu)組，n=508)、D5單囊胚移植組(D5單囊組，n=47)、D5雙囊胚移植組(D5雙囊組，n=108)。

1.2 促排卵

患者進(jìn)行促排卵，當(dāng)至少有三個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡的平均直徑達(dá)到≥18 mm時(shí)，用人絨毛膜促性腺激素(human chrionic gonadotopin,HCG)或重組HCG扳機(jī)。待扳機(jī)34～38 h后經(jīng)陰道取卵。

1.3 胚胎培養(yǎng)及評(píng)分

胚胎卵裂期培養(yǎng)采用G-1 Plus(Vitrolife，瑞典)培養(yǎng)基，卵裂期胚胎評(píng)分參考伊斯坦布爾共識(shí)。卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎定義為：第3天胚胎卵裂球數(shù)7～8個(gè)，卵裂球無(wú)多核，大小均勻，碎片小于10%。如需養(yǎng)囊，則將胚胎在第3天轉(zhuǎn)至G-2 Plus(Vitrolife，瑞典)培養(yǎng)基里繼續(xù)在體外培養(yǎng)至D5、D6。囊胚胚胎評(píng)分分級(jí)參考Garnder評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[16]。評(píng)分3BC以上的囊胚予以冷凍。

1.4 胚胎冷凍解凍

卵裂期胚胎及囊胚的冷凍及復(fù)融均采用玻璃化快速冷凍、解凍方法。冷凍液為JY-V(Vitrolife，瑞典)或者Vitrification Ki(t KITAZATO，日本)，解凍試劑為 JY-V(Vitrolife，瑞典)或者Thawing Ki(t KITAZATO，日本)，均按照試劑盒操作說(shuō)明執(zhí)行。卵裂期胚胎復(fù)蘇后轉(zhuǎn)移至G-1 Plus培養(yǎng)(Vitrolife，瑞典)，囊胚復(fù)蘇后轉(zhuǎn)至G-2 Plus培養(yǎng)液(Vitrolife，瑞典)，培養(yǎng)2～4 h，卵裂期胚胎復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn)是：?jiǎn)蝹€(gè)胚胎中至少一半卵裂球存活。囊胚復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn)是：全部或部分出現(xiàn)擴(kuò)張。

1.5 胚胎移植

臨床妊娠率統(tǒng)計(jì)全胚冷凍第一凍融周期移植(常規(guī)使用HRT方案準(zhǔn)備內(nèi)膜)，胚胎移植后給予黃體支持。移植后14 d抽血查血β-HCG確定是否妊娠，若為陰性則停止黃體支持，陽(yáng)性則繼續(xù)黃體支持。移植后28 d行 B超檢查，若有孕囊，則記錄為臨床妊娠。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析(ANOVA)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不滿足χ2檢驗(yàn)時(shí)采用Fisher確切概率法。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況比較

本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者663例，D3雙優(yōu)組508例、D5單囊組47例、D5雙囊組108例，三組在年齡、基礎(chǔ)BMI、基礎(chǔ)FSH、移植日內(nèi)膜厚度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況

2.2 臨床結(jié)局的比較分析

對(duì)三組的臨床妊娠率、多胎率、種植率、早期流產(chǎn)率、宮外孕率進(jìn)行兩兩比較分析。

臨床妊娠率：D5雙囊組高于D3雙優(yōu)組及D5單囊組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D5單囊組與D3雙優(yōu)組相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2、3。

多胎率：D5單囊胚的多胎率低于D5雙囊組及D3雙優(yōu)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，D3雙優(yōu)組低于D5雙囊組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2、3。

種植率：D5單囊組和D5雙囊組都高于D3雙優(yōu)組，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別是P<0.05，P<0.001)，而D5單囊組合D5雙囊組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2、3。

早期流產(chǎn)率及宮外孕率：兩兩比較，早期流產(chǎn)率和宮外孕均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2、3。

表2 三組的妊娠結(jié)局 %

表3 妊娠結(jié)局的比較分析

3 討 論

隨著對(duì)多胎妊娠危險(xiǎn)的重視，越來(lái)越多的國(guó)家和生殖醫(yī)學(xué)中心關(guān)注的重點(diǎn)從早期的移植多枚胚胎獲得高的臨床妊娠率，逐漸向降低多胎妊娠發(fā)生、獲得足月單胎的安全圍產(chǎn)結(jié)局轉(zhuǎn)變。

劉琦等[17]研究結(jié)果移植單囊胚的多胎率相比雙卵裂期胚胎移植顯著降低，同時(shí)兩者的臨床妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。李寧等[18]對(duì)比凍融囊胚胎移植結(jié)局的結(jié)果顯示，雖然<35歲組移植雙囊胚的臨床妊娠率顯著高于單囊胚移植，但移植雙囊胚的多胎率也顯著增高。梁明明等[14]將雙卵裂期胚胎、單囊胚、雙囊胚移植同時(shí)納入研究比較分析，其結(jié)果顯示對(duì)于≤35歲患者，優(yōu)質(zhì)或者次優(yōu)單囊胚移植的臨床妊娠率顯著低于雙囊胚移植(48.5% vs 69.5%)，但與優(yōu)質(zhì)雙卵裂期胚胎移植的臨床妊娠率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(48.5% vs 44.8%)；而且單囊胚移植的多胎率顯著低于雙囊胚移植和雙卵裂期胚胎移植(分別是0%，47.1%，36.2%)。本研究與上述結(jié)論一致，結(jié)果顯示對(duì)于≤35歲的患者，D5單囊組的臨床妊娠率雖然顯著低于D5雙囊組，但是與D3雙優(yōu)組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見(jiàn)D5單囊胚移植也可以達(dá)到很好的臨床妊娠率；而且D5單囊組的雙胎率顯著低于D5雙囊組和D3雙優(yōu)組。值得注意的是本研究與梁明明等研究相比，本研究中單囊胚移植、雙囊胚移植、雙卵裂期移植的臨床妊娠率(分別是66.0%、82.4%、70.3%)均大大高于其臨床妊娠率(分別是48.5%、69.5%、44.8%)，分析原因是兩者因納入的研究對(duì)象有差異，本研究納入對(duì)象更為嚴(yán)格，只納入新鮮周期全胚冷凍、第一凍融移植周期、且囊胚僅納入D5囊胚的移植周期。因此，更嚴(yán)格的選擇單囊胚移植的人群，能獲得極低的多胎妊娠率的同時(shí)又能獲得更高的臨床妊娠率。

本研究中三組的種植率有極顯著差異，其中D5單囊組的種植率最高(66.0%)，高于D3雙優(yōu)組的49.9%。Glujovsky等[19]的Meta分析結(jié)論與我們一致，顯示囊胚移植的種植率高于卵裂期胚胎移植。分析可能的原因是囊胚移植通過(guò)延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間淘汰了具有遺傳缺陷和非整陪體率高的胚胎，和子宮內(nèi)膜更同步。

大多數(shù)流產(chǎn)發(fā)生在妊娠早期，本研究中D5雙囊組的早期流產(chǎn)率為5.6%，雖然與D5單囊組的16.1%相比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有降低的趨勢(shì)。分析可能原因：D5單囊組的樣本量偏小，導(dǎo)致的數(shù)據(jù)偏差，因此，需要加大樣本量進(jìn)一步研究；其次可能是因?yàn)殡p胎妊娠中發(fā)生雙胎消失綜合征，未被納入早期流產(chǎn)病例，從而早期流產(chǎn)率偏低。

本回顧性研究的不足之處在于囊胚移植組納入的患者數(shù)量較少，尤其是單囊胚移植組，此外，本文未涉及后續(xù)的胎兒出生結(jié)局。因此后續(xù)需要擴(kuò)大樣本量，以期得出更加可靠的結(jié)論。

綜上所述，兼顧臨床妊娠率及安全綜合考慮，對(duì)于年齡≤35歲年輕患者全胚冷凍后第一凍融移植時(shí)，建議首選D5單囊胚移植，其獲得良好的臨床妊娠率和種植率，又能顯著降低多胎率。