重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展

鄧奎

【摘 要】重癥患者有病情重、難治愈等特點(diǎn)，機(jī)體呈高度應(yīng)激、高度分解代謝狀態(tài)，患病后機(jī)體因攝入能量不足、胃腸道功能紊亂等因素，導(dǎo)致合成代謝受到限，增加營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)流行病學(xué)顯示，住院重癥患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的比例約為30%，若未及時(shí)治療則危及生命，因此盡早制定對(duì)癥的營(yíng)養(yǎng)治療方案有積極作用，利于緩解病情、達(dá)到改善患者預(yù)后目的。本文闡述重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展，以供參考。

【關(guān)鍵詞】重癥；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；治療；現(xiàn)狀；進(jìn)展

經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[1]，重癥患者因病情危重，機(jī)體各器官的正常功能均下降，疾病自身不斷消耗機(jī)體能量、手術(shù)、創(chuàng)傷及感染等因素，導(dǎo)致機(jī)體呈高分解、高代謝狀態(tài)，引起蛋白質(zhì)分解及能量消耗加劇，繼而增加營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若機(jī)體發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，則導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，增加住院費(fèi)用、給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至部分群體短時(shí)間內(nèi)呈急性蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良癥狀、直接威脅生命健康。目前對(duì)重癥患者多采取營(yíng)養(yǎng)治療方式糾正營(yíng)養(yǎng)不良，結(jié)合實(shí)際提供適當(dāng)、有益的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，利于減緩應(yīng)激狀態(tài)下的分解代謝反應(yīng)，使患者治愈率明顯提高，縮短療程、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有積極作用，效果較理想。

1 營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估

近年來(lái)研究表明，篩查及評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、制定營(yíng)養(yǎng)治療方案是系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)診治過(guò)程的重要組成，目前較常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)篩查方式如下。

1.1 單一性評(píng)價(jià)指標(biāo)傳統(tǒng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是以攝入營(yíng)養(yǎng)情況、生化檢查、食物攝入及人體測(cè)量指標(biāo)等方式為主，對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況綜合判斷、明確營(yíng)養(yǎng)不良程度，利于早期提供針對(duì)性治療辦法。經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)際體質(zhì)量占理想體質(zhì)量的比例為常見(jiàn)的人體測(cè)量指標(biāo)，體質(zhì)量變化可對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況綜合評(píng)估，一般情況下，若重癥患者<3月內(nèi)體質(zhì)量丟失比例>5%，<6月內(nèi)體質(zhì)量丟失比例>10%，則表示機(jī)體存有營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象[2]。目前判斷重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)多采用體質(zhì)量指標(biāo)，但脫水、水腫等因素均影響判斷結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的常見(jiàn)指標(biāo)有白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白等，上述指標(biāo)可機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況可直觀反映，具有較高的敏感性及有效性。其次，目前評(píng)估細(xì)胞免疫功能的較簡(jiǎn)便方式為總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，若機(jī)體總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.5×109/L，則表示已出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，上述單一性評(píng)價(jià)指標(biāo)雖可對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況綜合評(píng)價(jià)，但外界因素干擾易影響評(píng)估結(jié)果、影響治療方案制定。

1.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002）該項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)工作小組制定，其以循證醫(yī)學(xué)為基點(diǎn)制定，可為制定營(yíng)養(yǎng)治療方案提供參考數(shù)據(jù)，具體作用為：盡早對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化可動(dòng)態(tài)性、前瞻性判斷，對(duì)高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者早期提供營(yíng)養(yǎng)支持，利于對(duì)患者臨床結(jié)局加以改善，如減少并發(fā)癥、降低感染風(fēng)險(xiǎn)及縮短療程等，其在重癥患者評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中有重要的應(yīng)用價(jià)值。

1.3營(yíng)養(yǎng)評(píng)分（NUTRIC） NUTRIC為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，其對(duì)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況可針對(duì)性評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，可對(duì)患者疾病嚴(yán)重程度、臨床預(yù)后進(jìn)行量化，對(duì)預(yù)測(cè)患者病死率有積極作用，主要作用為：從營(yíng)養(yǎng)支持中評(píng)估、篩選出最獲益的患者，根據(jù)病情所需制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，達(dá)到改善預(yù)后的目的，效果顯著[3]；

1.4 主觀全面評(píng)估（SGA）研究發(fā)現(xiàn)，早期SGA在外科住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良篩查中應(yīng)用廣泛，具有簡(jiǎn)單便捷、有效可行等優(yōu)勢(shì)，可對(duì)危重癥患者的臨床結(jié)局進(jìn)行更好的預(yù)測(cè)，利于綜合評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值；

2 常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)治療方法

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)既往研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是目前較常見(jiàn)的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)方式，其可為患者所需熱能、蛋白質(zhì)及時(shí)補(bǔ)充，切實(shí)滿足機(jī)體正常代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)細(xì)胞正常功能、機(jī)體免疫加以維持，改善患者胃腸道蠕動(dòng)、避免機(jī)體發(fā)生胃腸道出血現(xiàn)象，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)胃黏膜，使腸道致病菌定植、細(xì)菌移位明顯減少，縮短療程、降低病死率風(fēng)險(xiǎn)，且結(jié)合患者實(shí)際情況，盡早提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體代謝程度降低、減少機(jī)體釋放炎性介質(zhì)，對(duì)改善腸道、免疫功能有積極作用，效果顯著。部分研究結(jié)果表明，重癥患者入院24h～48h開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，目標(biāo)蛋白需求量一般為1.2g～2.0g/（kg.d），結(jié)合實(shí)際計(jì)算患者實(shí)際所需的能量供給量，避免機(jī)體發(fā)生應(yīng)激狀態(tài)引起胰島素抵抗，增加高血糖、糖代謝紊亂等風(fēng)險(xiǎn)。一般情況下，建議從較低的速度開(kāi)始提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，注意對(duì)患者腹部及胃腸道癥狀監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)原則，若有喂養(yǎng)不耐受情況，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度決定低速治療還是結(jié)束治療[4]。

2.2 腸外營(yíng)養(yǎng)研究發(fā)現(xiàn)，重癥、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，48h～72h內(nèi)需補(bǔ)充80%目標(biāo)需求量，若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持未能滿足目標(biāo)需求量60%時(shí)，則考慮予以患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持，其可滿足機(jī)體熱量、蛋白質(zhì)所需，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少抗生素使用、縮短通氣時(shí)間，實(shí)際治療時(shí)需注意，嚴(yán)禁超過(guò)最佳推薦攝入量，待患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給量滿足>60%的目標(biāo)需求量時(shí)，則腸外營(yíng)養(yǎng)支持需終止[5]。

3 總結(jié)

綜上所述，重癥患者治療期間的重要組成為營(yíng)養(yǎng)治療，實(shí)際治療時(shí)需結(jié)合實(shí)際而定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為首選方案，如需補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)支持，需合理選擇劑量，切實(shí)解決能量、蛋白質(zhì)供應(yīng)不足的問(wèn)題，避免供給過(guò)高的能量引起副作用，待患者體征平穩(wěn)且原發(fā)疾病無(wú)加重時(shí)，早期提供營(yíng)養(yǎng)治療可改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用。

參考文獻(xiàn)

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