不同時間段進食對老年糖尿病腎病血液透析患者血糖影響的臨床實驗觀察

翁麗娜,崔益鴻,徐 瑋

(海安市人民醫院 血透室,江蘇 海安226600)

血液透析(HD)是終末期腎病患者的主要替代治療方案，但是由于血液動力學的變化，在透析治療的過程中會對患者血糖穩定性產生一定的影響，相當比例的患者會出現低血糖等并發癥[1-2]。如果在透析期間，患者反復出現低血糖等癥狀，會使病人戰勝疾病的信心受到打擊，也會對生活質量造成影響，不利于病人血液透析的質量，不利于治療以后的預后效果[3]。本研究通過對老年糖尿病腎病患者在血液透析治療過程中不同時間節段的進食情況記錄和跟蹤，觀察其臨床影響和意義，為提高血液透析患者的生命質量提供證據。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2019年7月在海安市人民醫院血透室治療的96例糖尿病腎病透析患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組。

病人納入標準：1)年齡在65歲以上的老年患者，2)患者的原發疾病歸屬于糖尿病腎病，3)已在本院穩定接受了透析治療3個月以上，4)所有患者均為自愿接受此次研究。

病人排除標準：排除患有心肌梗死、惡性心律失常以及合并惡性腫瘤等患者。

對照組和觀察組實施的干預方式不同，但是其一般基礎資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。患者相關信息如表1所示。

表1 對照組和觀察組患者的相關信息

1.2 方法兩組患者均接受維持性血液透析治療，采用標準的無糖碳酸氫鹽透析液(鉀：2.0 mmol/L、鈉：138-140 mmol/L、氯：109 mmol/L、鈣：1.5 mmol/L、鎂：0.5 mmol/L、醋酸根：3.0 mmol/L、碳酸氫根：32.0 mmol/L)，透析液流速為500±50 mL/min;溫度為36.5±0.5℃。每周進行3次血液透析，時間4 h。應用德國Fresenius 4008S透析機，聚砜膜透析器F6型。

對照組患者接受常規的血液凈化基礎干預措施；而觀察組在基礎干預措施之余，還接受透析治療期間按時間規劃的定量飲食措施，包括給家屬和患者講解血液凈化知識配合健康運動等；根據患者的實際年齡和體重計算出每天所需要的蛋白質和熱量，并且要嚴格控制患者鈉的攝入量，觀察組的患者分別在上機后1 h、2 h、3 h時進食，并且固定患者上機后1 h的飲食，由患者家屬進行定量準備控制在1.2 g/(kg/d)，例如：雞蛋1個，面包1塊，牛奶200 ml等。對照組和觀察組在上機前、上機后1 h、2 h、3 h和血液透析后的五個節點進行血糖監測并記錄血糖值，血糖監測時間根據透析時間進行安排，例如：患者周一、三、五透析，則在周一進行血糖監測；若患者周二、四、六進行透析，則在周二進行血糖監測。并且記錄進行飲食干預2個月之后營養狀況的評估(包括血漿白蛋白，前白蛋白)。要統一規劃收集兩組患者的基礎資料，健康知識，文化水平，透析時間等相關內容，并進行具體比對觀察干預方案的執行情況。

1.3 觀察指標

1.3.1對照組和觀察組的低血糖發生比率，以及5個時間點的血糖監測值，并且統計胰島素的用量，避免因用藥引起的統計學差異。在以下5個時間點進行血糖監測：監測透析開始前，透析期間1 h、2 h、3 h、透析結束時。1)若血糖值>3.9 mmol/L，無癥狀不給予干預措施，如有低血糖癥狀，對照組病人可食用自帶的干果或食物。2)若血糖值≤3.9 mmol/L，補充碳水化合物20 g，15 min后測試血糖值，直至血糖值達到3.9 mmol/L；若不能及時糾正，需靜脈注射50%的葡萄糖20-40 ml。

1.3.2透析治療2個月后，抽取兩組患者的靜脈血，將血漿蛋白水平和前白蛋白作為反映患者營養情況的指標[4-5]。

1.3.3患者的依從性，通過收集材料和問卷調查以及抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)進行評估。

2 結果

2.1 兩組患者血糖監測情況隨著透析的進行，患者的血糖水平在第2 h到第3 h的下降幅度最大，于透析3 h時達到最低值，血糖監測的數值見表2。

表2 兩組患者在5個不同時段的血糖監測值

2.2 兩組患者透析兩個月后的營養指標對比兩組患者在接受不同的措施干預，2個月后以血漿白蛋白和前白蛋白為指標的營養學比對(P<0.05)，差異有統計學意義，見表3。

表3 兩組患者透析兩個月后的營養指標對比

2.3 兩組患者治療依從性對比兩組患者給予不同的干預措施方案，主要以不同時間階段的進食方案緩解低血糖事件發生為主，配合患者科學運動方案等，通過比對分析，發現兩組的醫護患關系，患者心理狀態等都會影響患者治療的依從性(P<0.05)，差異存在統計學意義，見表4。

表4 兩組患者治療依從性對比

3 討論

糖尿病腎病患者在透析期間如果發生低血糖，可引發各種并發癥，如可增加體內血紅細胞的脆性，加重病人的貧血程度；如在透析期間多次出現低血糖癥狀，會對腦細胞發生不可逆轉的病理改變，對病人的認知功能造成損害[6]；低血糖癥狀如果不能及時得到處理和糾正，則會加重病人的心腦血管并發癥，增加患者死亡風險。

臨床上將血糖水平≤3.9 mmol/L定義為低血糖，伴或不伴隨癥狀。從研究中發現，血液透析的病人，在透析期間血糖水平進行性下降，低血糖的事件多集中于透析2至3小時期間，與相關文獻表述相符[7]。該結果表明血液透析患者要注意不同時間階段的飲食補充來有效的降低低血糖發生的頻率。另外，透析液分為有糖和無糖透析液兩種，本院透析中心選擇無糖透析液是因為其可減少細菌繁殖、不易發生高脂血癥等優勢，而有相關的研究[8]提示，在使用無糖透析液期間，由于每次血液透析治療一般要持續4-4.5 h左右，而患者在透析期間可能會丟失15-35 g葡萄糖，進而產生饑餓感。透析間葡萄糖的不斷丟失將會導致低血糖事件的發生，所以監測血糖水平以及透析間的科學進食將會盡量避免低血糖事件的發生。但是要避免進食過多導致透析期間血糖水平過高，進而引起感染等不良并發癥的產生。

相關文獻資料表明[9]，營養不良會導致糖尿病腎病維持性血液透析患者死亡率升高。所以干預管理工作不應只進行透析過程中進食的研究和指導，還應該幫助患者進行優質蛋白質、維生素和碳水化合物等食物在日常生活中的配比，可以提高患者的生活質量，并加強患者透析治療中的預后效果[10]。由于維持性血液透析治療的部分患者對疾病不夠了解，會在治療過程中出現相關并發癥，導致病人產生恐懼、焦慮，絕望等心理，不愿意配合治療，降低了治療的依從性[11-12]。所以在透析干預管理過程中，加強與患者和家庭之間的溝通，可以幫助患者緩解心理壓力，提高治療效果和改善預后[13-14]。

綜上所述，由于老年糖尿病腎病患者的代謝特殊性，更需要注意低血糖發生的風險，但是在本研究中可以看到，在血液透析后的1 h、2 h和3 h進食，出現低血糖的次數顯著降低，確保患者在透析期間的安全性。但是要注意必須防止透析期間病人盲目進食，給與科學性指導。也可配合患者在透析期間胰島素的用量，密切監測患者血糖水平，不同時間階段的進食計劃，為后期促進血液透析患者的血管管理提供理論依據。